FINANCES ET COMPTES PUBLICS
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON
BUDGÉTAIRE 2023
Mission « Santé
» du budget général de l’État
Avril 2024
Sommaire
SYNTHÈSE
..................................................................................................................................
5
RÉCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
.................................................................
7
INTRODUCTION
.......................................................................................................................
9
CHAPITRE I ANALYSE
DE L’EX
ÉCUTION BUDGÉTAIRE
.........................................
11
I - DES CRÉDITS PROG
RAMMÉS QUI S’ACCROIS
SENT SIGNIFICATIVEMENT
................
11
A - Une progression des crédits liée à une extension du périmètre de la mission
......................................
11
B - Les visas et avis du CBCM
..................................................................................................................
14
C - Une budgétisation d
e l’aide médicale de l’État (AME) qui continue de progresser
et une stabilisation des moyens initialement alloués à l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna
............
14
II - LA GESTION DES CRÉDITS ET SA RÉGULARITÉ
.................................................................
17
A - Une mise en réserve conforme aux dispositions du PLF
.....................................................................
17
B -
L’importance des dépenses imputées sur fonds de concours
...............................................................
19
C - Une sous-exécution des crédits hors programme 379
..........................................................................
22
III -
L’ÉVOLUTION DE
LA DÉPENSE ET DE SES COMPOSANTES
..........................................
24
A - Des dépenses imputées sur le fonds de concours dédié à la gestion de la crise sanitaire
qui continuent de décroître
...................................................................................................................
24
B -
Une augmentation des dépenses imputées sur les fonds de concours bénéficiant d’aides
de l’Union européenne
.........................................................................................................................
27
C - Des dépenses hors fonds de concours en progression
..........................................................................
27
IV - DES POINTS DE VIGILANCE POUR LES EXERCICES FUTURS
........................................
29
A - Des charges à payer qui ne présentent pas de risque pour la soutenabilité à court terme
....................
29
B - Des engagements pluriannuels qui continueront néanmoins à peser sur les exercices futurs
..............
29
C - Des facteurs de risque en dépenses pour les exercices futurs
...............................................................
30
V - UNE ÉVALUATION D
E L’INCIDENCE ENVIRO
NNEMENTALE DES DÉPENSES
QUI ORIENTE INSUFFISAMMENT LA GESTION BUDGÉTAIRE
........................................
32
CHAPITRE II POINT D
’ATTENTION PAR PROGR
AMME
..........................................
35
I - PROGRAMME 183
............................................................................................................................
35
A -
Des dépenses d’AME qui s’accroissent mais restent inférieures aux prévisions
.................................
35
B -
Un accroissement significatif de la dette de l’État à l’égard de la Cnam au titre de
l’AME
................
37
II - PROGRAMME 204
...........................................................................................................................
37
III - UN PROGRAMME 3
79 QUI N’EST TOUJOUR
S PAS STRICTEMENT CONFORME
AU PRINCIPE DE SPÉCIALITÉ DES CRÉDITS
......................................................................
39
IV - DES INDICATEURS DE PERFORMANCE QUI RESTENT CENTRÉS
SUR LA GESTION ET LES MOYENS
........................................................................................
40
V - LA REVUE DE DÉPENSES
.............................................................................................................
41
VI - LES CRÉDITS CONSACRÉS AUX JEUNES DE 15 À 25 ANS
.................................................
42
CHAPITRE III LES MOYENS CONSACRÉS PAR L
’
ÉTAT À LA POLITIQUE DE
SANTÉ
........................................................................................................................................
45
I - DES DÉPENSES FISCALES DONT LA PERTIN
ENCE N’A
PAS ÉTÉ ASSEZ ÉVALUÉE
DANS LA PÉRIODE RÉCENTE
.....................................................................................................
45
COUR DES COMPTES
4
II - LA SITUATION FI
NANCIÈRE DE L’INCA,
DERNIER OPÉRATEUR FINANCÉ
À TITRE PRINCIPAL PAR LE PROGRAMME 204
....................................................................
46
A - Les dotations aux opérateurs
................................................................................................................
46
B - Des dépenses en augmentation continue et sous-exécutées
.................................................................
47
C - Des effectifs une nouvelle fois inférieurs aux prévisions
.....................................................................
47
III - UNE STRUCTURE DE LA DÉPENSE MARQUÉE PAR LA PRIMAUTÉ
DES CRÉDITS BUDGÉTAIRES
...................................................................................................
48
ANNEXES
..................................................................................................................................
53
Synthèse
En 2023, la mission
Santé
a vu la pérennisation en son sein du programme budgétaire
créé au cours de l’exercice précédent et consacré à
la compensation à la sécurité sociale des
dons de vaccins contre la Covid-
19 au profit de pays tiers ainsi qu’au reversement à la
sécurité
sociale des contributions financières européennes destinées au plan d’investissement en faveur
du système de santé (programme 379). Par ailleurs, les dépenses spécifiquement liées à la crise
sanitaire, matérialisées par la persistance sur le programme 204 du fonds de concours
Participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de soins
,
ont continué de décroître.
La mission
Santé
a été dotée de 3,4
Md€ en loi de finances initiale, soit un accroissement
de 11 % à champ constant (+ 136,6
M€),
de 188,8
M€ sur fonds de concours
(reports et
reversements compris) et de 35,4
M€ de reports de c
rédits de paiement. En définitive, la mission
Santé
a consommé 97 % des crédits disponibles, soit 3,6
Md€, dont 100
% sur le programme
183
–
Protection maladie
, 78 % sur le programme 204
–
Prévention, sécurité sanitaire et offre
de soins
et 100 % sur le programme 379
–
Compensation à la Sécurité sociale du coût des dons
de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la relance et la
résilience européenne au titre du volet « Ségur investissement » du Plan national de relance et
de résilience.
Ce dernier programme continue de susciter des interrogations. Doté de 1,9
Md€,
cet outil
de compensation financière entre l’État et la
sécurité sociale poursuit des finalités contribuant
à des politiques publiques relevant de deux ministères différents, en contradiction avec le
principe de spécialité des crédits défini par la loi organique relative aux lois de finances (LOLF),
ce qui nuit à la lisibilité de la loi de finances.
Pour ce qui concerne les dépenses que la mission
Santé
finance ordinairement, celles
relatives à l’aide médicale de l’État (AME), qui s’établissent à un peu plus de 1
,1 Md
€, ont
progressé significativement en 2023 (+ 13 %, contre + 2 % en 2022) dans un contexte marqué
par des effets de rattrapage encore à l’œuvre depuis la sortie de la crise sanitaire et un
accroissement du nombre de personnes bénéficiant effectivement de cette aide. Ces dépenses
sont toutefois restées inférieures de plus de 5 % au montant des crédits programmés. Par
ailleurs, les facteurs expliquant l
es évolutions de soins dispensés au titre de l’AME restent
insuffisamment documentés dans le projet annuel de performances, ce qui ne permet pas
d’apprécier la pertinence des hypoth
èses retenues.
Alors que la Cour avait recommandé, au titre de chacun des deux exercices précédents, la
mise en extinction du fonds de concours
Participations diverses aux politiques de prévention, de
sécurité sanitaire et d’offre de soins
, notamment parce
qu’il entretenait
une confusion des rôles
entre Santé publique France et le ministère chargé de la santé, cette procédure a de nouveau été
reconduite en 2023
et fait l’objet de demandes de reports de crédits au titre de l’exercice 202
4.
Toutefois, les dépenses effectuées dans le cadre de ce fonds de concours continuent de décroître
significativement. Elles sont essentiellement consacrées au développement des systèmes
COUR DES COMPTES
6
d’information contribuant à la gestion de crise et
à la communication à destination des citoyens.
L
’échéancier d’arrêt progressif des dépenses
, établi par le ministère chargé de la santé au
premier trimestre 2024, doit désormais permettre de clôturer ce fonds de concours dans la
prochaine loi de finances.
Sur ses autres postes, l’exécuti
on du programme 204 montre une diminution des dépenses
par rapport à,
l’année 2022
, qui avait été marquée par les conséquences financières de la
condamnation de l’État à rembourser une part
des indemnités versées par les laboratoires
Servier aux victimes du Médiator.
L’exécution des dépenses courantes de l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna a donné lieu à
des mouvements entre opérations de programmation, qui
traduit la difficulté à maîtriser l’évolution
de ses dépenses. Cette situation
suscite l’inquiétud
e pour les exercices futurs alors que la structure
actuelle du financement et
de la dépense est peu favorable à la mise en œuvre d’économies
significatives, notamment du fait de la rigidité des coûts, croissants, liés aux évacuations sanitaires.
Elle appel
le donc un pilotage financier plus resserré de l’agence
, notamment pour améliorer sa
capacité d’autofinancement
, dans un contexte où le montant des investissements prévus au titre du
Ségur de la santé a été significativement revu à la hausse.
Enfin, les indicateurs de performance de la mission
Santé
ne permettent toujours pas
d’apprécier l’efficacité des politiques publiques auxquelles contribue la mission
, ni la
pertinence des moyens financiers qui leur sont consacrés.
Récapitulatif des recommandations
1.
(Recommandation réitérée)
Mettre en extinction le fonds de concours
Participations
diverses aux politiques de
prévention, de sécurité sanitaire et d’offre
de soins
dans la
plus prochaine loi de finances (
direction générale de la santé ; direction du budget
).
2.
(Recommandation reformulée)
Dans les prochains documents budgétaires, prolonger
les efforts d’analyse des évolut
i
ons de la dépense d’aide médicale de l’
État en
explicitant les écarts à la prévision et les effets du mécanisme transitoire de soutien aux
établissements de santé pour le dernier exercice connu (
direction de la sécurité sociale
).
3.
(Recommandation réitérée)
Conformément au principe de spécialité budgétaire,
rattacher les crédits actuellement portés par le programme 379 aux missions déjà
existantes et poursuivant des objectifs similaires (
direction du budget
).
4.
(Recommandation reformulée)
Revoir les indicateurs de performance de la mission
Santé
pour ne retenir que les plus pertinents au regard des dépenses budgétaires portées
par la mission et couvrir le champ des actions nouvelles par des indicateurs adaptés
(
direction de la sécurité sociale ; direction générale de la santé
).
5.
(Recommandation réitérée)
.
Procéder, dès que possible, à la revue des dépenses fiscales
rattachées à la mission
Santé
afin de pouvoir évaluer leur efficacité et étudier leur
suppression ou leur évolution (
direction de la sécurité sociale ; direction générale de la
santé ; direction de la législation fiscale ; direction du budget
).
Introduction
Alors que le périmètre de la mission
Santé
s’était
réduit de plus du quart entre 2012 et
2021, principalement en raison du
transfert à l’assurance maladie du financement de la plupart
des opérateurs chargés de la mise en œuvre des politiques de santé
1
,
il s’est significativement
élargi depuis l
’exercice 2022.
Ainsi, au terme de l’exercice écoulé, la mission
Santé
comprend trois programmes :
-
le programme 183
–
Protection maladie (1 220
M€ en CP ouverts en LFI 202
3), placé sous
la responsabilité du directeur de la sécurité sociale, com
porte, d’une part, les crédits
destinés au financement de l’aide médicale de l’État (A
ME) et de ses différentes
déclinaisons (AME de droit commun, AME « soins urgents », autres AME2
) et, d’autre
part, le
fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva)
;
-
le programme 204
–
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins (216
M€ en CP
ouverts
en LFI 2023), placé sous la responsabilité du directeur général de la santé,
comporte des
crédits destinés à la modernisation de l’offre de soins et au pilotage de la politique de santé
publique ; ce programme est composé de huit actions, regroupées au sein de deux budgets
opérationnels de programme (BOP) : le BOP DGOS, essentiellement consacré à la
modernisation de l’offre de soins, et le BOP DGS qui finance le pilotage de la politique de
santé publique ;
-
le programme 379
–
Compensation à la Sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des
pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la relance et la résilience
européenne au titre du volet « Ségur investissement » du Plan national de relance et de
résilience (1 930
M€
en CP ouverts en LFI 2023), placé sous la responsabilité du directeur
de la sécurité
sociale, a pour objet d’une part,
de compenser à la sécurité sociale les dons
de vaccins contre la Covid-
19 effectués au profit de pays tiers et, d’autre part,
de reverser
à la sécurité sociale les recettes de la Facilité pour la relance et la résilience européenne
destinées à
compenser les dépenses d’investissement en faveur du système de santé
,
inscrites au plan France relance.
Le programme 378
–
Carte vitale biométrique,
créé
au cours de l’exercice
2022
3
,
n’a pas
été reconduit et ne figure pas dans la nomenclature budgétaire pour 2023. À ce stade, les
1
Dans le détail, - 63 % au titre du programme 204, hors dépenses imputées sur le fonds de concours dédié aux
dépenses de gestion de la crise sanitaire, et + 12 % au titre du programme 183, soit une diminution totale équivalant
à 27 % des crédits de la mission exécutés en 2012.
2
AME dite « humanitaire », aide médicale pour les personnes gardées à vue et pour les personnes placées en centre
de rétention administrative.
3
Les crédits ouverts (20
M€)
n’ont été exécutés qu’à hauteur de 4,3
M€
. Ils ont été versés au GIE Sésam-Vitale
au titre des développements informatiques et du déploiement de
l’applicati
on carte Vitale (ApCV), dispositif
COUR DES COMPTES
10
pouvoirs publics considèrent que les développements qui pourraient résulter de l
’intégration de
la biométrie dans les évolutions en cours de la carte vitale
relèvent des régimes d’assurance
maladie, parties au GIE Sesam-Vitale, plutôt que de crédits budgétaires
4
.
De manière marginale, la mission présente, en plus des crédits relevant des titres 3
(dépenses de fonctionnement et subventions pour charges de service public) et 6 (dépenses
d’intervention), des crédits relevant du titre
2 (dépenses de personnel) qui contribuent au
processus de délivrance des certifications professionnelles dans le champ sanitaire.
Les crédits de la mission
Santé
ne retracent toutefois pas l’effort financier national
consacré à la santé publique, puisque cette politique relève de nombreux autres acteurs
(organismes de sécurité
sociale, agences régionales de santé, agences sanitaires) et d’autres
programmes
du budget de l’État, notamment le programme 124
-
Conduite et soutien des
politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative
de la mission
Solidarité, insertion et égalité des chances
5
. La mission
Santé
comporte aussi des dépenses
fiscales, considérées comme des outils de la politique de santé.
Graphique n° 1 :
mission
Santé
- exécution 2023
(CP, en Md€)
Source : Chorus
utilisant
la biométrie pour la bonne identification des assurés sociaux et auquel succèderait la mise en œuvre d’une
carte biométrique physique ou dématérialisée.
4
Sénat, commission des finances,
Rapport général sur le projet de loi de finances pour 2023, annexe Santé
,
17 novembre 2022.
5
C’est sur le programme 124 qu’est inscrite la subvention pour charges de service public versée aux 18 agences
régionales de santé.
Chapitre I
Analyse de l’ex
écution budgétaire
I -
Des crédits programmés qui
s’accroissent
significativement
A -
Une progression des crédits liée à une extension du périmètre de la
mission
Les crédits de paiement (CP)
6
de la mission
Santé
ouverts en LFI 2023
s’élèvent à
3,4
Md€.
À champ constant, ces crédits se sont accrus de 136,6
M€ (+
11 %).
L’
extension du périmètre de la mission en LFI est liée aux crédits du programme 379, qui
s’établissent à 1
930
M€ en 2023.
Ils concernent exclusivement le reversement à la sécurité
sociale des recettes de la
Facilité pour la relance et la résilience européenne
. Il s’agit du
premier exercice de budgétisation initiale de ce programme créé par la loi de finances
rectificative du 1
er
décembre 2022 et doté alors de 1 358
M€ en CP
, dont 233,7
M€
au titre de
la compensation à la sécurité sociale des dons de vaccins contre la Covid-19 effectués au profit
de pays tiers.
Les crédits du programme 183 atteignent 1 220
M€, contre
1 087
M€ en 2022
, soit un
accroissement de 12,2 %.
Aucune mesure de périmètre
n’est intervenue
sur ce programme.
Les crédits programmés sont
stables à champ constant au titre de l’AME soins urgents,
du Fiva et des autres dispositifs d’AME (70
M€, 8
M€ et 1
M€, respectivement)
. Cette
évolution correspond à un accroissement de 133
M€ des crédits consacrés à l’AME de droit
commun (1 141
M€ en 202
3, contre 1
008 M€
en LFI 2022, soit + 13,2 %). Cette prévision,
réalisée au mois de mai 2022, anticipait notamment une reprise de la croissance tendancielle du
nombre de « consommants »
7
observée avant la crise sanitaire, et le maintien du niveau de la
dépense moyenne prévue pour 2022, sans prendre en compte les effets de la garantie de
financement.
Sur le programme 204, les crédits ont été programmés à hauteur de 216
M€
, contre
213
M€ en 2022.
Un transfert de 110
000 € a été effectué au profit du programme 162 –
Interventions territoriales de
l’
État
, afin de soutenir le plan de lutte et de prévention contre les
sargasses.
6
En l’absence de précision, tous les montants de créd
its cités sont des CP.
7
Au sein des personnes ayant des droits ouverts au titre de l’AME, les «
consommants » sont ceux qui ont
effectivement bénéficié de soins ou de produits de santé.
COUR DES COMPTES
12
À périmètre constant, les crédits programmés ont augmenté de 3,4
M€ en 202
3, soit
+ 1,6 %.
Les crédits consacrés à la politique de santé mise en œuvre en administration centrale,
programmés à hauteur de 54,5 M
€
, progressent de 13,7
M€ par rapport à la LFI 202
2 (+ 33,6 %).
Cette évolution
s’explique par une augmentation de 7
M€ des dépenses liées aux systèmes
d’information,
principalement au titre du financement de
l’e
ntrepôt national de données de biologie
médicale et désormais dénommé LABOéSI. La politique de prévention en santé
8
a par ailleurs
bénéficié de 4
M€
supplémentaires. Enfin, 2
M€
ont été budgétés au titre des suites de la crise
sanitaire
, en prévision de l’extinction du fonds de concours prévu à cet effet
.
Pour leur part, les subventions pour charges de service public (SCSP) de
l’
institut national
du cancer (Inca) restent stables (40,5
M€), tandis que celles de l’
agence nationale de la sécurité
sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses)
s’accroissent
de 2 %
(23 M
€,
contre 22,6
M€
en 2022). Les crédits programmés au titre des frais de justice diminuent
quant à eux de près de 21 % (41,6
M€, contre
52,4
M€
en 2022), évolution qui
s’explique par
la mesure d’économie de 11
M€ appliquée en LFI à la dotation accordée à l’
office national
d’indemnisation des accidents médicaux (
Oniam) au titre du dispositif « Dépakine », budgétée
à hauteur de 24,4
M€ en 2023, contre 35,2
M€ en 2022
.
Le montant des autorisations d’engagement (AE) de la mission est inférieur à celui des CP
,
à hauteur de 3,3
M€, conséquence de deux engagements pluriannue
ls. En effet, cet écart
correspond, pour 2
M€, au projet d’académie de l’organisation mondiale de la santé (OMS)
9
et,
pour 1,3
M€, à l’annuité de remboursement, par
la direction générale de l’offre de soins
, du prêt
qui a été consenti en 2015 à
l’agence de
santé de Wallis-et-Futuna
par l’
agence française de
développement (AFD)
afin d’apurer la dette de l’agence
10
. Au titre de modalités particulières de
financement, deux conventions ont été conclues
, l’une entre l’État et l’AFD afin de permettre
le
remboursement des annuités et des intérêts directement à partir du programme 204, l’autre entre
l’AFD et l’
agence de santé pour que celle-ci paye directement ses créanciers.
8
Plan Chlordécone, plan national santé environnement, stratégie nat
ionale de l’alimentation, de la nutrition et du
climat, lutte contre l’antibiorésistance
, notamment.
9
Le projet vise à mettre en place une plate-
forme d’apprentissage numérique à partir d’un campus situé à Lyon.
L’engagement de 10
M€ relatif au volet form
ation du projet a été réalisé en 2020, avec un versement de CP
s’échelonnant sur 5 ans à raison de 2
M€ par an
.
10
Les crédits consacrés au remboursement de cette dette ont été engagés en totalité en 2015 à hauteur de 26,6 M
€
Un premier versement a été réalisé en 2016 pour 1,4 M
€
, les annuités versées à compter de 2017 s’établissant à
1,3 M
€
.
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
13
Graphique n° 2 :
décomposition des hypothèses de programmation de la mission
Santé
(en M€)
Source : DSS, DGS
Tableau n° 1 :
budgétisation initiale 2023 de la mission
Santé
(CP, en M€)
LFI 2022
Mesures de
périmètre et
de transfert
LFI 2023
Programme 379
0
+ 1 930
1 930
Titre 2
0
0
Hors titre 2
0
+ 1 930
1 930
Dons de vaccins
0
0
PNNR
0
+ 1 930
1 930
Programme 183
1 087
1 220
Titre 2
0
0
Hors titre 2
1 087
1 220
AME
1 079
1 212
dont AME de droit commun
1 008
1 141
dont AME soins urgents
70
70
dont autres AME
1
1
FIVA
8
8
Programme 204
213
- 0,11
216
Titre 2
1
1
Hors titre 2
212
215
Politique de santé mise en œuvre en administration centrale
41
57
Opérateurs de prévention et de sécurité sanitaire
63
62
dont ANSES
23
23
dont Inca
41
39
Frais de justice
52
42
Opérateurs et établissements de l'offre de soin
50
48
dont GIP-ANS
1
1
dont agence de santé de Wallis-et-Futuna
49
47
Modernisation de l'offre de soins
6
6
Total mission
Santé
1 300
+ 1 930
3 367
Note
: les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat correspondant du fait d’arrondis.
Sources : LFI 2022 et 2023, documents de répartition initiale des crédits des programmes 183, 204 et 379
COUR DES COMPTES
14
B -
Les visas et avis du CBCM
Conformément aux dispositions du décret n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la
gestion budgétaire et comptable publique (GBCP), le CBCM a visé les documents de répartition
des crédits et des emplois (Drice) pour l’exercice 202
3 des programmes 183
,
204 et 379.
Pour le programme 183, le CBCM a émis un avis favorable à la programmation, en ne
relevant aucun risque budgétaire. Il note toutefois les incertitudes pesant sur les prévisions de
dépenses d’AME de droit commun
,
compte tenu notamment d’une nouvelle méthode de calcul
et
d’une
dépense réelle dont la lecture se trouve affectée
par l’application de la garantie de
financement des hôpitaux.
Pour le programme 204, le CBCM a émis un avis favorable avec réserves.
S’agissa
nt des frais de justice, il relève le risque budgétaire induit par la dynamique des
dépenses d’indemnisation des victimes de la Dépakine
(35,51
M€ en AE
-CP programmés au
titre des frais de justice, dont 22,76
M€ pour les indemnisations liées au contentieux
« Dépakine »).
En ce qui concerne le
financement de l’
agence de santé de Wallis-et-Futuna, le CBCM
note la demande de report au titre de 2023
de la plupart des crédits d’investissement ouverts en
LFI 2021 (43,5
M€, sur un total de 45
M€), le solde ayant fait l’objet d’une délégation au profit
de l’organisme en 2021
mais n’ayant induit
aucune dépense en 2022. Il relève que le report
récurent de ces crédits n’est pas de bonne gestion
et recommande de disposer d’un suivi détaillé
de leur usage.
Le CBCM relève par ailleurs que les dépenses programmées au titre de
l’
entrepôt national
des données de biologie médicale (LABOéSI), estimées à 7
M€ de dépenses annuelles
, pèsent
sur la soutenabilité à moyen terme du programme.
Enfin, le CBCM note la création, non prévue lors de la programmation,
d’un
fonds de
concours doté de 119
M€
au titre du projet européen
RescUE
visant à la constitution de stocks
stratégiques
de produits médicaux et non médicaux en cas d’événement nucléaire, radiologique,
biologique et chimique.
Pour le programme 379, le CBCM a émis un avis favorable à la programmation et ne
relève aucun risque budgétaire.
C -
Une budgétisation de l’aide médicale de l’État (AME)
qui continue de
progresser et une stabilisation des moyens initialement alloués à
l’agence
de santé de Wallis-et-Futuna
1 -
Une budgétisation de l’AME fondée sur des hypothèses prudentes
Les crédits ouverts en LFI 2023 prévoyaient 1 220
M€ sur le programme 183,
dont
1 141
M€ pour l’AME de droit commun,
soit un accroissement de 12,2 % à champ constant par
rapport à la LFI 2022 (+ 13,2
% sur le périmètre de l’AME de droit commun
).
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
15
La programmation, établie en mai 2022 en vue du PLF 2023
, reposait sur l’hypothèse
d’un retour à l’évolution tendancielle observée avant la survenance de
la crise sanitaire
et d’un
accroissement du nombre de personnes ayant effectivement bénéficié de soins hospitaliers. Elle
anticipait aussi
la fin de l’application de la garantie de financement
de hôpitaux, remplacée
depuis lors par la « sécurisation modulée à l'activité »,
l’augmentation de la dépense moyenne
en prestations hospitalières du fait des revalorisations tarifaires intervenues dans le cadre du
« Ségur de la santé », et
la hausse du point d’indice de la fonction publique hospitalière
.
La méthodologie de prévision retenue par la DSS a consisté
, comme au titre de l’exercice
précédent, à calculer dans un premier temps la prévision de dépense d’AME de droit commun
en additionnant la projection de dépense des trois postes qui la composent : prestations
hospitalières, produits de santé et autres soins. Ces trois postes sont eux-mêmes calculés en
prolongeant les tendanciels à l’œuvre depuis la dernière évolution significative de la
dépense
11
:
-
pour les prestations hospitalières (741
M€ prévus au titre de l’exercice 202
3, contre 585
M€
en 2022, soit + 27
%), il s’agit du produit d’un effet volume par un effet prix, le premier
étant obtenu par
l’application
de la croissance tendancielle du nombre de consommants
observée avant la crise sanitaire, entre 2018 et 2019, le second correspondant à la dépense
moyenne par consommant observée avant la crise depuis 2016 ;
-
pour les produits de santé (125
M€, contre
118
M€
en 2022, soit + 6 %), la tendance à la
baisse observée entre 2018 et 2019 a été prolongée (- 0,6 %). Elle résulte
d’une baisse du
prix et de la consommation des antiviraux à usage systémique ;
-
pour les autres soins (262
M€, contre
223
M€
en 2022, soit + 17 %), y compris les actes
et les consultations externes, la croissance tendancielle observée entre 2014 et 2019 a été
appliquée.
Le mécanisme transitoire de soutien financier aux établissements de santé
Faisant suite à la garantie de financement appliquée à compter du 1
er
mars 2020
12
dans le
contexte de la crise sanitaire et maintenue en 2021 et 2022
13
, un mécanisme transitoire de soutien
financier aux établissements de santé, dit « sécurisation modulée à l'activité » (SMA), a été institué
par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023
14
et précisé par un arrêté du 3 juin 2023.
11
Les tendanciels sont appliqués à la consommation estimée pour 2023 au titre de chacun des postes de dépense,
elle-
même fondée sur l’observation des dépenses
réelles intervenues en 2022. Le rebond de ces dernières dans le
contexte de sortie de la crise sanitaire explique une large part des évolutions constatées entre les prévisions initiales
respectivement inscrites aux PLF 2022 et 2023.
12
Ordonnance n° 2020-309 du 25 mars 2020 relative à la garantie de financement des établissements de santé et
aux régimes complémentaires obligatoires de sécurité sociale.
13
Ordonnance n° 2020-1553 du 9 décembre 2020 prolongeant, rétablissant ou adaptant diverses dispositions
sociales pour faire face à l'épidémie de Covid-19 ; arrêté du 24 août 2022 relatif à la garantie de financement des
établissements de santé pour faire face à l'épidémie de la Covid-19 pour l'année 2022.
14
Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023, article 44.
COUR DES COMPTES
16
Transitoire dans son principe
15
, ce dispositif concerne
l’activité de médecine
-chirurgie-
obstétrique (MCO)
ou d’hospitalisation à domicile (HAD)
accomplie en 2023 par les établissements
hospitaliers
, qu’ils soient publics ou privés
. Il couvre la part des frais d'hospitalisation liés notamment
à la prise en charge des patients
au titre de l’AME et des soins urgents.
Comme pour la garantie de financement, le fonctionnement de la SMA est fondé sur la
comparaison entre un montant de référence
16
et l’activité effectivement f
acturée. Ainsi, lorsque cette
dernière
est inférieure au montant de référence de l’établissement,
le financement complémentaire est
égal à 70 % du montant de référence, complété de 30 % du montant de la valorisation de l'activité
pour
l’année considérée.
À ces montants (1 128
M€ au total)
a été ajouté celui correspondant
à l’incidence du
rehaussement du point d’indice de la fonction publique hospitalière, estimée à 13
M€,
portant
la prévision de dépenses d’AME de droit commun à 1
141
M€ (contre
1 008
M€ en
2022, soit
+ 13,2 %).
Au total, les hypothèses initiales de progression des dépenses retenues apparaissent
prudentes compte tenu des informations dont la DSS disposait pour établir la prévision au titre
de l’exercice
2023. Si la documentation dans le projet annuel de performance est restée aussi
limitée
qu’au titre des années précédentes, la Cour salue
toutefois les efforts consentis depuis
lors pour étoffer les informations mises à la disposition du Parlement. En effet, dans la
perspective de la discussion du budget 2024, le projet annuel de performance détaille, pour la
première fois, les principales hypothèses sous-jacentes au calcul de la prévision des dépenses
d’AME de droit commun
. Cette amélioration
mériterait d’être poursuivie dans les prochains
documents budgétaires,
par l’ajout d’éléments d’analyse rétrospective
des prévisions au regard
de
l’évolution effective de leurs paramètres de calcul et de
s dépenses remboursées par
l’assurance
maladie, notamment dans la perspective de la réforme, annoncée par le
Gouvernement, du cadre règlementaire
de l’AME
à la suite du rapport établi par MM. Évin et
Stéfanini en décembre 2023
17
.
2 -
Une stabilisation des crédits initialement
alloués à l’agence de santé de Wallis
-et-
Futuna
L’agence de santé de Wallis
-et-Futuna compte deux hôpitaux et plusieurs dispensaires et
prend en charge l’ensemble
des dépenses du système de santé local. Cet établissement public
ne bénéficiant d’aucune ressource propre, son financement est intégralement pris en charge par
l’État.
Après avoir bénéficié, en 2022
, d’une augmentation de
3,3 % de sa subvention, les crédits
ouverts en LFI 2023 se stabilisent à 48,1
M€ en AE et 49,4
M€ en CP.
La différence de 1,3
M€
15
Constituant une dérogation à l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale, la SMA est instituée pour la
période allant du 1
er
janvier 2023 au 31 décembre 2025.
16
Au titre de 2023, le montant de référence est calculé sur la base du montant de la garantie de financement de
l’établissement ayant prévalu en 2022, adapté au nouveau périmètre de la SMA. Ce montant est majoré d’un effet
prix lié à l'évolution des tarifs des séjours et séances (pour 2/12
e
du prix 2022 et pour 10/12
e
du prix 2023).
17
C. Évin, P. Stéfanini,
Rapport sur l’aide médicale de l’État, établi à l’attention du ministre de l’intérieur et de
l’outre
-
mer, du ministre de la santé et de la prévention et de la ministre déléguée chargée de l’or
ganisation
territoriale et des professions de santé
, décembre 2023.
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
17
entre les AE et les CP correspond à la huitième annuité de remboursement du
prêt d’un montant
de 21,5
M€ consenti par l'
AFD fin 2015 pour apurer la dette de l'agence de santé,
remboursement qui s'étale sur une durée de 20 ans.
II -
La gestion des crédits et sa régularité
Graphique n° 3 :
de la LFI 2023
à l’exécution
(
CP, en M€)
* FdC : fonds de concours, AdP : attribution de produits.
Source : DGS, DSS, représentation Cour des comptes
A -
Une mise en réserve conforme aux dispositions du PLF
Le montant initial de la réserve de précaution (70
M€) a
été établi conformément aux taux
définis par le PLF 2023, soit 0,5 % pour les crédits ouverts sur le titre 2 et 5 % pour les crédits
ouverts sur les autres titres.
Le programme 183 a ainsi fait l’objet d’une mise en réserve
initiale de 61
M€ en AE et
en CP, soit 5 % du montant des crédits ouverts en LFI (1 220
M€), le programme ne comprenant
que des dépenses d’intervention.
Un surgel de crédits, à hauteur de 20 % de la réserve de
précaution, a porté le montant de la réserve à 73,2 M
€
18
.
La réserve de précaution a été répartie proportionnellement entre les BOP « AME », pour
60,6
M€, et «
FIVA », pour 0,4
M€. Au sein du BOP «
AME
», la participation de l’État au
financement des soins urgents a été exemptée de mise en réserve en raison de sa nature
forfaitaire, exemption compensée à due concurrence par un surcroît de mise en réserve sur les
18
Tamponné n° 8 du 23 mai 2023.
COUR DES COMPTES
18
crédits d’AME de droit commun à hauteur de
3,5
M€.
Après un surgel de 12,2
M€ portant la
réserve à 73,2
M€,
un dégel est intervenu en fin de gestion à hauteur de 7,4
M€
afin de tenir
compte de la
dernière prévision d’exécution pour
2023, qui
s’établissait
à 1 076
M€
au titre de
l’AME de droit commun
, contre 1 141
M€ programmés initialement
, pour un montant de
crédits disponibles s’établissant à 1
069
M€
. Le reliquat de la réserve de précaution (65,8
M€)
a été annulé par la loi de finances de fin de gestion du 30 novembre 2023.
Tableau n° 2 :
gestion de la réserve du programme 183 (en M€)
AE
CP
Mise en réserve initiale
61,0
61,0
Dégels en gestion
- 7,4
- 7,4
Surgels
12,2
12,1
Crédits annulés en LFG
- 65,8
- 65,8
Montant de la réserve en fin de gestion
0,0
0,0
Source : DSS
S’agissant du programme 204, la mise en réserve initiale s’est établie à
8,8
M€ en AE et
8,9
M€ en CP
(dont 5
000 € en AE et CP de crédits T2)
, soit 4,2 % des crédits ouverts en LFI
2023. Un surgel
d’un montant de 1,8
M€ en AE et CP a port
é le montant total de la réserve de
précaution à 10,7
M€, soit 5
% des crédits ouverts en LFI. Hors financement des opérateurs et
de l’agence de santé de Wallis
-et-
Futuna, cette part mise en réserve correspond à l’application
d’un taux de
5 % aux crédits du programme hors titre 2. Un taux de 0,5 % a été appliqué aux
crédits ouverts sur le titre 2 ainsi que sur la part de la subvention pour charge de service public
(SCSP) des opérateurs destinée à financer des dépenses de personnel, conformément à la
circulaire du 26 juillet 2022 relative à la gestion budgétaire et comptable publique des
organismes et
des opérateurs de l’État pour 202
3. Compte tenu de sa situation financière,
l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna a exceptionnellement bénéficié de la même modulation
du taux de réserve que les opérateurs. Par ailleurs, la dépense liée au remboursement de sa dette,
dont les annuités s’élèvent à 1,3
M€,
a été exemptée de mise en réserve eu égard à son caractère
inéluctable. Cette exonération a été compensée par une augmentation de 65 000
€ en CP de la
réserve relative à la modernisation de l’offre de soins
19
.
Les crédits mis en réserve sur le programme 204 ont été annulés à hauteur de 9,73
M€,
un amendement adopté
lors de l’examen du texte par l’Assemblée nationale ayant laissé
subsister 1
M€ pour financer la
prise en charge
de l’endométriose
.
19
La compensation s’élève au total à 106
000 €, en ajoutant
l'impact du surgel de 1 % (13 000
€) intervenu au
cours du second semestre 2023 ainsi que 28 000
€
correspondant au différentiel entre le montant annuel du
remboursement (1 328 000
€) et le montant budgété annuellement depuis 2016 (1
300 000
€).
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
19
Tableau n° 3 :
gestion de la réserve du programme 204 (en CP,
en M€)
AE
CP
Mise en réserve initiale
8,8
8,9
Dégel en gestion
0,0
0,0
Surgels
1,8
1,8
Crédits annulés en LFG
- 9,53
- 9,73
Montant de la réserve en fin de gestion
1,0
1,0
Source : DGS/DGOS
Compte tenu de la nature technique des dépenses inscrites au programme 379, celui-ci
n’a fait l’objet d’aucune mise en réserve.
B -
L’
importance des dépenses imputées sur fonds de concours
À la fin de l’exercice 202
3, 97 % des crédits en AE et 98 % des crédits en CP ouverts en
LFI 2023 pour la mission
Santé
avaient été consommés, dont 100 % des crédits en AE et CP
ouverts pour le programme 183
,
85 % des crédits en AE et 78 % des crédits en CP ouverts pour
le programme 204, et 100 % des crédits en AE et CP ouverts pour le programme 379.
La consommation des crédits du programme 204 à un niveau supérieur de 120
M€ au
montant prévu en loi de finances initiale,
s’explique principalement
par des dépenses effectuées
sur le fonds de concours
Participation de l'Union européenne à la constitution d’un stock de
produits médicaux et non
médicaux en cas d’événement nucléaire, radiologique, biologique et
chimique
(101
M€)
et
Participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire
et d’offre de soins
(21
M€, contre
159
M€ en 2021 et 284
M€ en 2020)
ainsi que, plus
marginalement, sur le fonds de concours
Financements européens pour des actions innovantes
dans le domaine de la santé
ouvert en 2019 (1
M€).
La consommation des crédits du programme 379, également supérieure au montant
autorisé en LFI, à hauteur de 190
M€
,
s’explique par
l’ouverture en loi de finances
de fin de
gestion du même montant, au titre de la compensation la sécurité sociale du coût des dons de
vaccins à des pays tiers.
Hors fonds de concours, les crédits consommés sur le programme 204 s’é
tablissent à
213
M€ sur 216
M€ ouvert
s en LFI, soit une sous-exécution de 3
M€, équivalant à 1,4
% des
crédits ouverts.
Le fonds de concours créé pour les achats de crise
Afin de réaliser des achats massifs avec réactivité et dans un contexte international très
perturbé, le Gouvernement a fait le choix de confier à la direction générale de la santé (DGS), dans
le cadre de la cellule de crise interministérielle logistique (CCIL), un rôle de passation de marchés et
d’exécuteur de dépenses en complément de celui assuré par Santé Publique France.
COUR DES COMPTES
20
À cette fin, un fonds de concours a été créé
20
sur le programme 204 et alimenté par Santé
publique France, opérateur dont le budget es
t financé en totalité par l’assurance maladie depuis 2020.
L’article 17
-
II de la LOLF exige l’emploi de fonds à caractère non fiscal. L’intention de la partie
versante, nécessaire pour déterminer l’utilisation des crédits, a été formalisé, mais tardivement
, par
convention
21
. Elle consiste à n’utiliser le fonds de concours que pour des dépenses en lien avec la
crise de la Covid-
19. Le fonds avait initialement été institué jusqu’au 31
décembre 2021, date à
laquelle ses éventuels reliquats devaient être reversés à Santé publique France. Il a été maintenu tout
au long de l’exercice 2022 et a continué à fonctionner en 2023,
son terme étant
prévu d’intervenir
en
2024 (cf.
infra
).
Depuis sa création, 1 182
M€ ont été versés à ce fonds (
700
M€ en 2020,
280
M€ en
2021,160
M€ en 2022
et 41,8
M€ en 2023
. Un reversement de 50
M€ en AE et CP a eu lieu en
décembre 2023, ramenant la dotation du fonds à 1 130 M
€ au 31 décembre 2023
). Les reports de
2022 vers 2023 se sont établis à 46
M€ en AE et 76
M€ en CP.
La DGS a demandé le report de
37,9
M€ en AE et 46,7
M€ en CP de 2023 vers 2024.
20
Il s’agit d’un acte de gestion budgétaire, avalisé par l’arrêté du 27 mars 2020 qui constate le premier versement.
21
Convention relative à certaines modalités de gestion et règles applicables au fonds de concours signée le 14
septembre 2020 entre la DGS et Santé publique France.
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
21
Tableau n° 4 :
des crédits initiaux 2023 aux crédits consommés (en M
€)
Total mission
Santé
AE
CP
LFI 2023
3 363,49
3 366,79
Autres mouvements de crédits
27,65
63,57
Reports de crédits budgétaires
30,50
35,42
Reports de fonds de concours
47,12
77,42
Virements
0,00
0,00
Transferts
0,03
0,73
Répartitions
0,00
0,00
Annulations de crédits budgétaires
0,00
0,00
Annulations de fonds de concours
-50,00
-50,00
Fonds de concours et attributions de
produits
161,33
161,33
Total des crédits ouverts
3 742,47
3 781,69
Réserve en fin de gestion
( e )
= (a) + (b) - (c) - (d)
1 ,00
1,00
Gel initial (a)
69,79
69,96
Surgels (b)
13,96
13,99
Dégels en gestion (c)
- 7,44
- 7,44
Annulation de crédits gelés (d)
0
0
Crédits disponibles
3 743,47
3 782,69
LFG 2023
114,69
114,49
Crédits consommés
3 608,33
3 609,64
Source : Chorus, DGS/DGOS et DSS
COUR DES COMPTES
22
C -
Une sous-exécution des crédits hors programme 379
1 -
Des dépenses d’AME pilotées
avec précision
Concernant le programme 183, la prévision initiale
des dépenses d’AME de droit
commun a été revue à la baisse sur la base des dernières données de facturation transmises par
l’assurance maladie. Les actualisations effectuées en cours d’exerc
ice se sont fondées sur une
nouvelle méthodologie statistique supposée offrir une plus grande précision dans l’analyse
rétrospective des tendances à l’œuvre pour chacun des sous
-jacents de la prévision, en
recherchant une fiabilité accrue
22
.
Dès le stade du premier compte-rendu de gestion au CBCM, le 12 mai 2023, la DSS avait
anticipé une consommation des crédits
d’AME à hauteur de
1 098
M€, soit une moindre
consommation de 43
M€ par rapport aux crédits votés (1
141
M€). Cette prévision a été encore
réduite à 1 076
M€ lors du second compte
-rendu de gestion du 26 septembre 2023 (dont
655
M€ pour les prestations hospitalières,
137
M€ pour les médicaments et
284
M€ pour les
autres soins), principalement du fait de la révision à la baisse des prévisions de dépenses
hospitalières. Une augmentation était initialement anticipée du fait de l’arrêt de la garantie de
financement, prévu fin 2022. La substitution à cette dernière de la « sécurisation modulée à
l'activité » (SMA) à compter du 1
er
janvier 2023
a donc conduit à ne pas tenir compte d’un effet
de rattrapage dans la prévision révisée. En raison
d’un besoin de financement moindre que
prévu, 65,8
M€ ont ainsi été annulés par la loi de finances
de fin de gestion du
30 novembre 2023, sur les 73,2
M€
portés en réserve sur le programme.
Tableau n° 5 :
mouvements en cours de gestion du P. 183 (en M€)
Programme 183
AE=CP
LFI
1 220
Autres mouvements de crédits
(reports)
0
Autres mouvements de crédits
(transferts)
0
Total des crédits ouverts
1 220
Réserve en fin de gestion
0
Crédits disponibles
1 155
LFG 2023
- 66
Crédits consommés
1 154
Source : DSS
22
Désormais, les séries de facturation ne sont plus analysées selon un pas trimestriel mais mensuel. Elles sont de
surcroît corrigées des variations saisonnières et des jours ouvrés
. Ces évolutions, reconduites pour l’établissement
de la prévision initiale de l’exercice 2024, devraient permettre d’établir les prévisions sur les dynamiques les plus
récentes.
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
23
2 -
Un programme 204 exécuté à 78 % des crédits disponibles
S’agissant du programme 204, à la budgétisation initiale se sont ajoutés
30,5
M€ d’AE et
35,4
M€
de CP au titre de reports de crédits non consommés en 2022, hors fonds de concours.
Dans une large mesure (30,5
M€ en AE et CP),
ils correspondent à une part des crédits
d’investissement jusqu’alors consacrés à l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna (43,5 M
€
reportés de 2021 vers 2022), le solde correspondant principalement au financement du
programme Phare visant à améliorer la performance des achats des établissements hospitaliers.
Le programme a par ailleurs fait l’objet d’un seul transfert en base sorta
nt vers le
programme 162,
pour la création de l’action 13 PITE sargasses, pour un montant de 110
000
€.
Cette action permet de soutenir le plan national de lutte et de prévention contre les sargasses.
Aucune annulation de crédits budgétaires
n’étant interv
enue en 2023, ce sont en définitive
94,4
M€ qui ont fait l’objet d’une demande de report vers 2024, dont 28,6
M€ hors fonds de
concours.
Dans la perspective de la clôture du fonds de concours
Participations diverses aux
politiques de prévention, de
sécurité sanitaire et d’offre de soins
,
prévue le 31 mai 2024, un
premier reversement de crédits à Santé publique France est intervenu en décembre 2023,
entraînant une annulation de 50
M€.
Tableau n° 6 :
mouvements en cours de gestion du P. 204 (en M€)
En €
Programme 204
AE
CP
LFI 2023
212,7
216,1
Autres mouvements de crédits
27,7
63,6
Reports de crédits budgétaires
30,5
35,4
Reports de fonds de concours
47,1
77,4
Virements
0,0
0,0
Transferts
0,03
0,7
Répartitions
0,0
0,0
Annulations de crédits budgétaires
0,0
0,0
Annulations de fonds de concours
-50,0
-50,0
Fonds de concours et attributions de
produits
161,3
161,3
Total des crédits ouverts
401,8
441,0
Réserve en fin de gestion
1,0
1,0
Crédits disponibles
391,2
430,3
LFG 2023
-9,5
-9,7
Crédits consommés
334,4
335,7
Source : DGS/DGOS
COUR DES COMPTES
24
III -
L’évolution de la dépense et de ses composantes
Graphique n° 4 :
exécution 2019-2023
, à champ courant (en Md€)
Source : Chorus
Les dépenses de la mission
Santé
se sont élevées en 2023 à 3,6
Md€, soit un
accroissement de 30 % par rapport à 2022 (+ 0,8
Md€). Cette évolution s’explique
principalement par les dépenses imputées sur le programme 379.
A -
Des dépenses imputées sur le fonds de concours dédié à la gestion de
la crise sanitaire qui continuent de décroître
Au 31 décembre 2023, le fonds de concours
Participations diverses aux politiques de
prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de soins
est doté de 1 131
M€ en AE et en CP
, dont
700
M€ versés en 2020, 280
M€ en 2021, 160
M€ en 2022 et 4
1,8
M€ en 2023.
Il a bénéficié
d’un report de 4
6 M
€ en AE et de 76
M€ en CP de 2022 à 2023.
Le ministère chargé de la santé a rendu compte de la gestion du fonds à Santé publique
France par un rapport de fin de gestion en date du 23 janvier 2024
. Au titre de l’année 202
3,
- 0,70
M€
en AE
23
et 21,15
M€ en CP ont été consommés,
contre respectivement 158
M€ et
159
M€ en 2022.
23
Ce mouvement
s’explique par diverses opérations techniques, notamment le retrait et le recyclage d’AE.
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
25
Graphique n° 5 :
évolution des dépenses du fonds de concours (en M€)
Source
: Cour des comptes, d’après les données de la DGS
Au cours de l’exercice écoulé,
le ministère chargé de la santé a opéré une distinction
correcte entre les dépenses relatives aux actions usuelles relevant du programme 204 et celles
induites par la crise sanitaire, seules ces dernières ayant été imputées sur le fonds de concours
qui leur est dédié.
Comme en 2022, les dépenses réalisées au titre du fonds de concours en 2023 concernent
de manière prépondérante les systèmes d’information (
17,7
M€, soit
plus de 80 % du total des
dépenses, contre 100,5
M€ en 202
2) et la communication (3,2
M€, soit
15 %, contre 31,2
M€
en 2022). Les autres dépenses portent sur un protocole transactionnel avec la société Novair
pour l’acquisition d’un concentrateur d’oxygène pendant la crise Covid (0,3
M
€) et un reliquat
pour le consortium et le dispositif Distrilog de pilotage des contingentements des équipements
de protection individuels (0,02 M
€).
S’agissant des systèmes d’information, le fonds de concours a permis de continuer à
financer notamment LABOéSI (13,23
€, contre
47
M€
en 2022), et
l’application
« TousAntiCovid » (2,7 M
€, contre
25
M€
en 2022).
0
100
200
300
400
500
600
2023
2022
2021
2020
Millions
MATERIEL MEDICAL
VACCINS
TRANSPORT
DISTRIBUTION MASQUES
SI
COMMUNICATION
RECHERCHE
CONSEIL
AGENCES DE SANTE
COUR DES COMPTES
26
Graphique n° 6 :
répartition des dépenses du fonds de concours en 2023
Source
: Cour des comptes, d’après le rapport de fin de gestion de la DGS au
31 décembre 2023
Dans le rapport réalisé à la demande de la commission des finances de l’Assemblé
e
nationale sur « les dépenses publiques pendant la crise et le bilan opérationnel de leur
utilisation »
24
, la Cour avait
critiqué l’utilisation de la procédure du fonds de concours pour
faire financer par Santé publique France et, par l’intermédiaire de cet établissement public, par
l’assurance maladie, des dépenses du ministère chargé de la santé. Cela favorisait en effet
une
confusion des rôles entre Santé publique France et le ministère chargé de la santé. La Cour avait
donc recommandé de «
mettre en extinction en 2021 le fonds de concours de Santé publique
France destiné au financement d’achats liés à la crise sanitaire
effectués par le ministère de la
santé et les autres fonds de concours ayant un objet comparable, et financer ces achats par des
crédits budgétaires
».
Si le montant des dépenses effectuées au titre du fonds de concours a significativement
décru depuis sa création en 2020, force est toutefois de constater la persistance de ce fonds de
concours, malgré la recommandation de la Cour de le mettre en extinction. Après avoir déjà
prévu cette dernière
pour la fin de l’année 2022, le ministère chargé de la santé l’
a désormais
fixée au plus tard au 31 mai 2024
25
, avec une date limite de paiement des dernières dépenses au
31 mars 2024. Le reversement des crédits non utilisés, dont le premier est intervenu fin 2023
pour un montant de 50
M€,
se fera en une ou plusieurs fois. Prenant acte de cette décision et
dans l’attente de l’extinction effective du fonds de concours
Participations diverses aux
politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de soins
, la Cour réitère néanmoins la
recommandation formulée au titre des exercices précédents.
24
Cour des comptes, Les dépenses publiques pendant la crise et le bilan opérationnel de leur utilisation, juillet
2021, La Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.
25
L’avenant n°
7 du 26 octobre 2023 à la convention initiale conclue en septembre 2020 entre Santé publique
France et le ministère des solidarités et de la santé prévoit une fin de convention au 31 mai 2024, les paiements
pouvant s’étaler jusqu’au 31 mars 2023
84%
15%
0%
1%
SI
COMMUNICATION
CONSORTIUM
MATERIEL MEDICAL
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
27
B -
Une augmentation des dépenses imputées sur les fonds de concours
bénéficiant d’aides de l’Union européenne
Au 31 décembre 2023, le fonds de concours
Financements européens pour des actions
innovantes dans le domaine de la santé
est doté de 2,5
M€ en AE et en CP après la mise à
disposition par l’Union européenne
de 0,4
M€ de crédits non programmés. Au titre de l’année
2023, ce sont 1
M€ en AE et en CP qui ont été consommés, soit un accroissement significatif
par
rapport à l’exécution 202
2 (0,7
M€ en AE et en CP).
Cette évolution correspond
principalement à la poursuite du développement
d’un système national de détection de la
Covid-
19 dans les eaux usées.
Deux nouveaux fonds de concours, de nature et de portée financière très différente, ont
été rattachés au programme 204 en 2023.
Le premier,
Participation de l'Union européenne à la constitution d’un stock de produits
médicaux et non médicaux en cas d’événement nucléaire, radiologique, biologique et chimique
(NRBC)
, doté de 118,9
M€ en AE et en CP, a été créé
en novembre 2022 et abondé pour la
première fois en 2023
par l’Union européenne
au titre de la contribution de la France à ce projet
organisé dans le cadre du mécanisme européen de protection civile de (RescUE)
26
. Ces crédits
ont été consommés à hauteur de 118,1
M€
en AE et en CP, notamment au titre des produits non
médicaux (51,5
M€), des produits médicaux (13,9
M€) et de la convention conclue avec l’AP
-
HP (52,4
M€)
.
Le second,
Financements européens pour la
modernisation de l’offre de soins
,
a été doté
de 0,2
M€ en AE et en CP pour permettre le financement de projets de recherche et
d’innovation. Pour une large part (0,13
M€), ces crédits y ont été néanmoins affectés par
erreur
27
. Le reliquat (0,08
M€) n’a pas
été consommé, faute de finalisation en 2023 de la
convention avec l’Inserm que la DGOS prévoyait de financer.
C -
Des dépenses hors fonds de concours en progression
Hors dépenses imputées sur les fonds de concours et sur le programme 379, les dépenses
de la mission
Santé
se sont accrues de 9 % par rapport à 2022. La structure de dépense est assez
contrainte, avec 84 % de dépenses de guichet (AME de droit commun et soins urgents
–
1 146
M€), soit 3
points de plus qu’en 2022, et 5
% de subventions pour charge de service
public (SCSP), comme lors de l’exercice précédent. Les dépenses de fonctionnement de la DGS
et de la DGOS
28
, deux fois moindres qu’en 2022, s’établissent à 38
M€, soit 3
% des dépenses
de la mission hors fonds de concours. Les dépenses d’interventi
on discrétionnaires, qui
recouvrent notamment les subventions aux associations, les dotations à l’Oniam (dont
l’indemnisation des victimes de la Dépakine), à l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna, au Fiva
26
La France
ayant été retenue à la suite d’un second appel à projet publié sur le même périm
ètre (rescUE 2),
150
M€
supplémentaires abonderont ce fonds de concours en 2024.
27
Ils auraient dû être affectés au fonds de concours n° 1-1-00926
Contribution de la Commission européenne au
financement d’actions en matière sociale ou de santé
, rattaché au programme 124 de la mission
Solidarité,
insertion et égalité des chances
.
28
Elles consistent notamment en des dépenses d’actions juridiques et contentieuses, en subventions à des
organismes contrôlés par l’État (hors SCSP), et en certains marchés.
COUR DES COMPTES
28
ainsi que les autres dépenses d’AME, connaissent qu
ant à elles une légère progression en
s’établissant à 117
M€, soit 9
% des dépenses hors fonds de concours (contre 8 % en 2022).
Sur le programme 379, les dépenses se sont accrues de 56
% par rapport à l’exercice
précédent (2 120
M€, contre 1
358
M€ en 2022), évolution liée à l’accroissement des recettes
de la
Facilité pour la relance et la résilience européenne
(FRR) reversées à la sécurité sociale
(1 930
M€, contre 1
125
M€ en 2022), conformément à l’échéancier prévisionnel convenu avec
l’Union européenne
29
. Ces crédits ont été totalement reversés à la sécurité sociale (1 528,2
M€
pour l’assurance maladie et 402,2
M€ pour la CNSA).
Alors qu’aucune dépense n’avait été budgétisée par la LFI 2023
à ce titre, la loi de fin de
gestion a ouvert 190
M€ au titre de
la compensation à la sécurité sociale du coût des dons de
vaccins à des pays tiers (contre 233,7
M€ ouverts par la loi de finances rectificative du
1
er
décembre
2022). L’exécution intégrale de ces crédits a permis de couvrir une large part du
coût
afférent aux 10,8 millions de doses données par la France au cours de l’année de 2023 dans
un cadre bilatéral ou dans celui du dispositif Covax (
Covid-19 vaccines global access facility
)
de réponse multilatérale à la crise sanitaire
30
.
Tableau n° 7 :
répartition par type des dépenses de la mission
Santé
réalisées en 2023 (en
M€, et en pourcentage du total), hors fonds de concours et hors P.
379
Dépenses de fonctionnement
103
8 %
dont SCSP
66
5 %
dont dépenses de fonctionnement de l'État
38
3 %
Dépenses d'intervention
1 263
92 %
dont dépenses de guichet
1 146
84 %
dont dépenses discrétionnaires
117
9 %
Dépenses de personnel
0,1
0 %
Dépenses d’opérations financières
0
0 %
Total de la mission
Santé
1 366
100 %
Source : DSS, DGS
29
Ces recettes sont prévues à hauteur de 5,7
Md€
sur la période 2021-2026 (dont 906,9
Md€ pour 2024, 434
Md€
pour 2025 et 519,4
Md€ pour 2026). Elles ont vocation à contribuer aux investissements programmés au titre du
Ségur de la santé. Ces derniers, représentent une enveloppe de 6
Md€
, consacrée au soutien aux projets
d’investissement dans les établissements de santé (2,5 Md€) et médico
-
sociaux (1,5 Md€), ainsi qu’aux projets
d’amélioration des outils numériques en santé (2 Md€).
Ils sont regroupés au sein
d’un
plan national de relance et
de résilience (PNRR), intégré au plan
France Relance
. Le PNNR fait l’objet d’une présentation et d’un suivi
distincts visant à répondre aux exigences de contrôle applicables aux financements européens.
30
Ces vaccins, valorisés à hauteur de 196
M€ au total, ont bénéficié à 15 pays, dont plus d’un tiers à l’Éthiopie.
9,4 millions de doses ont été données au titre de Covax et 1,4 millions au titre de dons bilatéraux directs.
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
29
Tableau n° 8 :
évolution des
dépenses de la mission en CP (en M€)
Dépenses exécutées
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Mission
Santé
1 338
1 355
1 724
1 495
2 778
3 610
Programme 183
911
947
936
1 002
1 022
1 154
Programme 204
427
408
788
493
393
336
dont fonds de concours
622
284
160
123
dont autres dépenses
166
209
233
213
Programme 378
4
0
Programme 379
1 358
2 120
Note
: les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat correspondant du fait d’arrondis.
Source : Chorus
IV -
Des points de vigilance pour les exercices futurs
A -
Des charges à payer qui ne présentent pas de risque pour la
soutenabilité à court terme
Au 31 décembre 2023, le montant des charges à payer sur le programme 204, hors fonds
de concours, s’élevait à
4,5
M€, contre
2
M€ à la clôture de l’exercice 202
2. Ce montant ne
présente pas de risque particulier pour la soutenabilité du programme. Un report de crédits de
2023 vers 2024 couvrant ces charges à payer a été demandé.
Les programmes 183 et 379 ne présentaient quant à eux aucune cha
rge à payer à l’issue
de l’exercice 2023.
B -
Des engagements pluriannuels qui continueront néanmoins à peser
sur les exercices futurs
S’ils ont
légèrement diminué, passant de 36 M
€ à 3
4
M€ entre 202
2 et 2023, les restes à
payer hors fonds de concours au 31 décembre, tous relatifs au programme 204, représentent
encore un montant significatif qui devra être financé en 2024 et les années suivantes.
Près de la moitié des restes à payer concernent le remboursement du prêt de 26,7
M€
consenti en 2015 par l’
agence
française de développement (AFD) à l’agence de Wallis
-et-
Futuna. Les autorisations d’engagements correspondantes ont été engagées en totalité en 2015,
le remboursement des annuités a débuté en 2016, s’échelonnant sur vingt ans, à raison de
1,3
M€ par an. A
u 31 décembre 2023
, le solde à rembourser s’élevait 1
6
M€.
Enfin, les autres restes à payer
s’é
tablissent à 14
M€ comprenant
, pour les plus
significatifs, le financement du programme Phare visant à optimiser la politique des achats des
établissements de santé (2
M€
, dont 1,16
M€ correspondant à des commandes passées en
décembre 2023), et divers engagements pluriannuels contractés par la DGS et la DGOS auprès
d’établissements publics et de bureaux d’études et de conseil.
COUR DES COMPTES
30
Pour leur part, les restes à payer relatifs aux fonds de concours rattachés au programme
204 s’établissent à 2
0,5
M€ au 31 décembre 202
3, contre 20,7
M€ en 2022
. Ceux relatifs à la
mise en œuvre
du projet
RescUE
(15,5
M€)
ont été compensés en partie par la diminution des
restes à payer relatifs au financement de
l’académie de santé de l’OMS (3,6
M€ 2023
, contre
6,7
M€
en 2022), aux dépenses réalisées au titre du fonds de concours Covid-19 (5
M€
, contre
20,7
M€ en 2022)
, ainsi
qu’au financement d
es
systèmes d’information en santé (5
M€
, contre
6,7
M€ en 2022)
.
Un report de crédits de 2023 à 2024
, du montant de l’ensemble des restes à payer, a été
demandé.
Tableau n° 9 :
évolution des restes à payer au 31 décembre, hors fonds de concours (en
M€)
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Programme 204
31,0
28,2
33,2
42,8
37,9
38,6
Remboursement de la dette de l’agence
de santé de Wallis-et-Futuna
22,6
21,3
19,9
18,6
17,3
16
Financement de l’académie de
l’OMS à Lyon (immobilier et
formation)
-
-
-
10,7
6,7
3,6
Financement des SI en santé
-
-
-
2,2
6,7
5
Autres
3,4
2,9
11,3
11,3
7,2
14
Programme 183
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Programme 378
-
-
-
-
0,0
-
Programme 379
-
-
-
-
0,0
0,0
Source : DSS, DGS.
C -
Des facteurs de risque en dépenses pour les exercices futurs
Les dépenses de l’agence de santé de Wallis
-et-
Futuna, celles liées à l’indemnisation des
victimes de la Dépakine et des conséquences dommageables d’une vaccination contre la
Covid-
19 ainsi que celles d’AME apparaissent comme des facteurs de hausse possibl
e des dépenses
pour les prochains exercices.
S’agissant de l’agence de Wallis
-et-Futuna,
l’exercice
2023 a été marqué par plusieurs
redéploiements en gestion pour lui permettre de faire face à ses dépenses de fonctionnement.
Trois mouvements de crédits sont ainsi intervenus : le premier, de 2
M€ a été effectué
depuis l’OP1 «
Politique SP mise en œuvre en AC
», le deuxième, de 3
M€, depuis l’OP3
« Frais de justice », et le dernier, de 100 000
€, depuis l’OP6 «
Frais de jury - HT2 ». Au total,
ce sont donc plus de 5
M€ de subventions qui lui ont été versés en complément des 46,6
M€ de
sa dotation initiale de fonctionnement
31
. Malgré cela, les comptes de l’agence pour 2023 font
31
Crédits disponibles après mise en réserve de 1,5 M
€ sur les 48,1
M€ ouverts en LFI 2023.
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
31
apparaître un résultat négatif (- 3,1 M
€
).
Après l’atypisme de l’e
xercice précédent,
qui n’avait
connu aucun redéploiement en gestion mais avait été marqué
par le versement d’une dotation
exceptionnelle compensant les surcoûts nés de la crise sanitaire (6,2
M€)
, la situation financière
de l’agence suscite donc l’inquiétude pour les exerc
ices futurs, dans un contexte où le budget
initial pour 2024 a été établi en déséquilibre (résultat négatif prévisionnel de 8,8
M€
). Dans son
avis
sur la soutenabilité du budget primitif 2024 de l’agence de santé
, le contrôleur budgétaire
en région soulignait que le fonds de roulement serait négatif en 2024, avec, comme
conséquence,
une rupture de trésorerie aux environs de l’automne 2024.
De surcroît, la structure
actuelle de la dépense est peu favorable
à la mise en œuvre d’économies
, du fait de la double
rigidité des coûts, croissants, liés à la masse salariale
32
et aux évacuations sanitaires
33
.
Les projets d’investissement de l’agence constituent aussi un facteur de risques en
dépenses pour l’avenir. L
a programmation affinée des travaux de modernisation des
infrastructures hospitalières a entraîné, en 2023,
une révision très importante de l’estimation de
leur coût, à 32,5
M€ pour Futuna et 82
M€ pour Wallis, soit un cumul des projets
de près de
115
M€
, équipements inclus (contre 45
M€ initialement prévus en
2021). Dans ses réponses à
la Cour, le contrôleur budgétaire et comptable ministériel relève à ce titre que l'annonce du
démarrage des travaux de construction de l'hôpital de Futuna est encore entourée d'incertitudes
quant à la disponibilité complète des financements.
En définitive, la situation
de l’agence
appelle des mesures vigoureuses de redressement.
Un
pilotage financier plus soutenu constitue un enjeu essentiel pour l’
agence de santé afin de
permettre à terme d’optimiser ses ressources compte tenu
des investissements à venir et de
développer sa capacité d’autofinancement
34
. Il convient plus largement de susciter une
réflexion sur l’ensemble des financements, y compris les modalités de remboursement du prêt
consenti par l’
AFD, ainsi que sur la pertinence et le financement des projets investissements.
S’agissant de
l
’indemnisation des victimes de la Dépakine
,
l’impact financier des
contentieux opposant l’État à Sanofi demeure une source d’incertitude
.
Par ailleurs, l’Oniam
s’est vu
confier une nouvelle mission
d’indemnisation des conséquences dommageables d’une
vaccination contre la Covid-19
35
. Alors qu’aucune
demande ne lui était parvenue en 2022, un
32
À la clôture des comptes 2023 de l’agence, les charges de personnel s’établissaient à 24,8
M€, contre 22,5
M€
au titre de l’exercice 2022, soit +
10 %.
33
Il y a eu 784 évacuations sanitaires en 2023, dont 36 vers la métropole, contre respectivement 791 et 64 en 2022,
pour un coût total de 20,9 M€, contre 20,4 M€ en 2022. Le coût moyen d’une évacuation sanitaire s’établit donc
à 26 709
€ (soins et transports), contre 25
770
€ en 2022.
34
La direction de l'agence de san
té s’est dotée fin 2023 de nouveaux progiciels de gestion
des ressources humaines
et financière et s'est engagée à établir un plan de maîtrise de la masse salariale et des évacuations sanitaires. En ce
qui concerne ces dernières, il est prévu la mise en place d'une comptabilité d'engagement par patient, un suivi
hebdomadaire de l'activité et de la facturation, une négociation des tarifs appliqués par les prestataires extérieurs
au territoire, une veille de l'application intégrale des règles de prise en charge par l'assurance maladie sur le
territoire hexagonal et un suivi et une négociation concernant les coûts de transport et de transfert. Parallèlement,
un travail d'analyse de l'évolution de la masse salariale est engagé et des organisations cibles vont être revues pour
chaque service.
35
E
n application, d’une part, du décret n°2020
-1691 du 25 décembre 2020 pris au visa des articles L. 3131-15 et
L. 3131-
16 du code de la santé publique, puis de l’arrêté du 1
er
juin 2021, pris au visa de l’article L 3131
-1 du code
de la santé publique et d’autre part, en application des articles 12 à 19 de la loi n° 2021
-689 du 5 août 2021 relative
à la gestion de la crise sanitaire.
COUR DES COMPTES
32
dossier estimé à plus d’1
M€ lui a été présenté en 2023. U
n risque pèse donc en la matière sur
les exercices futurs, dans une mesure toutefois indéterminée.
Concernant l’AME, après une évolution constatée de 13
% en 2023, la LFI 2024 prévoit
une quasi stabilisation de la dépense (1 208
M€) par rapport à la LFI 2023 (+
5 % par rapport à
l’exécuté 2023). En particulier, la dépense d’AME de droit commun s’é
tablirait à 1 137
M€.
Cette prévision repose sur l’hypothèse d’un retour à la tendance de long terme, avec une
évolution du nombre de bénéficiaires retrouvant la moyenne observée au cours de la décennie
passée. La dépense moyenne de prestations hospitalières et des soins de ville se stabiliserait,
tandis que celle relative aux produits de santé diminuerait de 3 %.
Graphique n° 7 :
dépenses d’AME (dont soins urgents) 2019
-
2024 (en M€)
Source : Cour des comptes.
V -
Une évaluation
de l’incidence environnementale des
dépenses qui oriente insuffisamment la gestion budgétaire
Selon le rapport sur l’impact environnemental du budget de l’État annexé au PLF 202
4,
l’impact environnemental des dépenses attachées à la mission
Santé
est neutre pour 99 % des
crédits de la mission, incluant les dépenses fiscales. En effet, par convention méthodologique,
les dépenses n’ayant qu’un effet de revenu, telles que les transferts sociaux aux ménages, ont
été considérées comme neutres, ce qui est le ca
s de l’intégralité des dépenses réalisées au titre
du programme 183.
Pour le programme 379, si les crédits budgétisés en 2023 ont pour objet des
investissements pouvant avoir, par nature, une incidence sur l’environnement,
cet effet a
toutefois été considéré comme « neutre » car trop indirect
du fait de la nature de l’instrument
budgétaire concerné
–
un outil technique de transfert de crédits à la sécurité sociale. Cette
approche rejoint le principe de prudence sur lequel repose la méthodologie de budgétisation
environnementale. Selon cette dernière, l
’absence de données suffisamment fiables et explicites
ANALYSE DE L’EXÉCUTI
ON BUDGÉTAIRE
33
sur l’impact favorable ou défavorable d’une dépense
inviterait cependant à retenir une « non
cotation »
plutôt qu’une cota
tion « neutre ».
S’agissant du programme 204 –
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins
, seules les
dépenses liées à la prévention des risques environnementaux et alimentaires (29,9
M€ en
LFI
2023) ont été considérées comme présentant une incidence environnementale et cotées comme
favorables. Elles portent notamment sur le plan chlordécone, le plan national santé
environnement et la future stratégie nationale pour l'alimentation, la nutrition et le climat.
Comme la Cour le relevait en 2022, les acteurs peinent toutefois à se saisir de ces résultats pour
en tirer des conséquences opérationnelles en matière de gestion budgétaire.
COUR DES COMPTES
34
___________________________ RECOMMANDATIONS ___________________________
La Cour formule les recommandations suivantes :
1.
(Recommandation réitérée)
mettre en extinction le fonds de concours
Participations
diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de soins dans la plus
prochaine loi de finances (direction générale de la santé ; direction du budget) ;
2.
(Recommandation reformulée) dans les documents prochains budgétaires, prolonger les
efforts d’analyse des évolutions de la dépense d’aide médicale de l’État en explicitant les
écarts à la prévision et les effets du mécanisme transitoire de soutien aux établissements de
santé pour le dernier exercice connu (direction de la sécurité sociale).
Chapitre II
Point d’attention par programme
I -
Programme 183
A -
Des dépenses d’AME qui s’accroissent mais restent inférieures aux
prévisions
L’accroissement de plus de 130
M€ des dépenses
du programme 183 tient exclusivement
à l’AME (1
146
M€ exécutés en 2023, contre 1
014
M€ en 2022, soit +
13 %). Cette
consommation reste inférieure de plus de 5 % au montant des crédits programmés (1 212
M€).
Tableau n° 10 :
évolution des dépenses d’intervention du programme
183 (en M€)
2019
2020
2021
2022
2023
LFI
Exécuté
LFI
Exécuté
LFI
Exécuté
LFI
Exécuté
LFI
Exécuté
Dépenses
de guichet
932,9
938,0
917,9
927,0
1 055,4
993,0
1 078,0
1 013,8
1 211,0
1 146,0
Dont AME
de droit
commun
892,9
898,0
847,9
857,0
985,4
923,0
1 008,0
943,8
1 141,0
1 076,0
Dont soins
urgents
40,0
40,0
70,0
70,0
70,0
70,0
70,0
70,0
70,0
70,0
Dépenses
discrétionn
aires
9,5
9,2
9,5
9,0
9,5
9,0
9,0
8,2
9,0
7,5
Dont autres
AME
1,5
1,4
1,5
1,4
1,5
1,4
1,0
0,5
1,0
0
Dont FIVA
8,0
7,8
8,0
7,7
8,0
7,7
8,0
7,7
8,0
7,5
Total AME
934,4
939,5
919,4
928,4
1 056,9
994,3
1 079,0
1 014,3
1 212,0
1 146,0
Total
942,4
947,2
927,4
936,0
1 064,9
1 002,0
1 087,0
1 022,0
1 220,0
1 153,5
Source : DSS. Les additions ne fournissent
pas toujours le montant exact de l’agrégat correspondant du fait d’arrondis.
Selon la facturation établie par l’assurance maladie au titre de 2023, la dépense totale
réalisée au titre de l’AME de droit commun s’ét
ablit à 1 096
M€, légèrement en
-deçà des
prévisions formulées dans le cadre du PLF 2023 (1 141
M€ programmés, soit
- 4 %). Cet écart
est principalement lié à la surestimation des dépenses anticipées au titre de 2022 et portées en
COUR DES COMPTES
36
base de calcul de la prévision budgétaire 2023 (- 32
M€ par rapport à la dépense effectivement
facturée par la Cnam). Le reste de l’écart (
- 13
M€) s’explique par une évolution des dépenses
moins dynamique que prévu.
Tableau n° 11 :
dépenses d’AME de droit commun prévues et effectivement facturée
s
au titre de l’année 2023 (en M€)
Déterminant de la dépense
d’AME de droit commun
Dépenses prévues au
PLF par la DSS
Dépenses facturées
par la Cnam
Écart
prévision/facturé
Dépenses hospitalières
754*
667
- 11,5 %
Autres soins de ville
262
290
- 10,7 %
Produits de santé
125
139
+ 11,2 %
Total
1 141
1 096
- 4 %
*
Y compris l’incidence financière de la hausse du point d’indice dans la fonction publique hospitalière (13
M€).
Source : Cour des comptes, DSS, Cnam
Quant à l’évolution des dépenses facturées par la Cnam, elle s’établit à +
13 % par rapport
à l’exercice 2022, la plus forte variation concernant les dépenses hospitalières (+
14 %).
Tableau n° 12 :
évolution des dépenses d’AME de droit commun facturées (en M€)
2022
2023
Écart
Dépenses hospitalières*
588
667
+ 13,4 %
Autres soins de ville**
254
290
+ 14,2 %
Produits de santé
126
139
+ 10,3 %
Total
968
1 096
+ 13,2 %
* Hors ACE.
** Y compris ACE.
Note
: Les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat correspondant du fait d’arrondis.
Source : Cour des comptes, DSS, Cnam
Si l’accroissement du nombre de
bénéficiaires et de consommants (respectivement
+ 10 % et + 6 % entre le 30 septembre 2022 et le 30 septembre 2023, dernières données
connues) sont principalement
à l’origine de ces évolutions, les facteurs explicatifs détaillés par
type de dépense sont difficiles à identifier à ce stade, les données définitives de facturation et
l’ensemble de leurs déterminants, notamment l’évolution du nombre de bénéficiaires et
de
consommants, n’étant portés à la connaissance de la DSS qu’après le premier trimestre 2024.
Il n’est pas encore possible non plus de déterminer l’incidence, à la hausse ou à la baisse, de
l’application du mécanisme transitoire de soutien financier aux é
tablissements de santé en
POINT D’ATTENTION PA
R PROGRAMME
37
2023
36
. Il en est de même pour les effets des mesures de lutte contre la fraude entrées en vigueur
progressivement depuis 2020 (effet minorant)
37
.
En tout état de cause,
l’analyse
des données du dernier exercice connu gagnerait à être
développée dans le projet annuel de performance, en complément de ce qui a été fait dans le
PLF 2024 pour documenter les hypothèses sous-jacentes au calcul de la prévision.
B -
Un accroissement significatif de la dette de l’État à l’égard de la
Cnam au titre de
l’AME
Les dépenses d’AME de droit commun sont réalisées dans le cadre d’une convention qui
prévoit par avance les sommes versées à la Cnam en plusieurs versements annuels à partir des
crédits du programme 183. En 2023, ces derniers se sont établis à 1 076
M€
, pour un montant
total de 1 095,6
M€ facturé
par cet organisme. Alors que la
créance de l’État à l’égard de
l’assurance maladie
avait été réduite à 1
M€ au terme de l’année 202
2, apparaît désormais une
dette de 18,6
M€
au 31 décembre 2023.
Tableau n° 13 :
évolu
tion de la dette de l’État à l’égard de l’assurance maladie au titre
de l’AME (en M€)
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Écart dépenses
d’AME/crédits
consommés
-1
38,3
-13,7
-20,8
-29
-12,4
3,1
19,6
Apurement
0
0
0
0
0
0
21
0
Dette au 31/12
11,4
49,7
36,0
15,2
-13,6
-25,1
-1
18,6
Note
: les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat correspondant du fait d’arrondis.
Source : DSS
II -
Programme 204
En 2023, les dépenses hors fonds de concours du programme 204 ont connu une baisse
de 8,4 % (- 19,6
M€).
Cette variation trouve principalement sa source dans la diminution
significative des dépenses consécutives aux actions contentieuses, en réduction de 60
M€
38
.
Cette diminution a plus que compensé l’accroissement des frais de jus
tice, en particulier de la
36
L’incidence financière de cette mesure ne pourra être connue qu’à l’issue des analyses réalisées par l’ATIH sur
la base des données comptables définitivement arrêtées en mars 2024.
37
Ex. : c
ondition de séjour irrégulier de trois mois pour bénéficier de l’AME
(entrée en vigueur au
1
er
janvier 2020), obligation de dépôt physique de la primo-demande à la Cpam (mesure suspendue en janvier et
février
2022 du fait d’une nouvelle vague de contaminations
), vérification du statut irrégulier des demandeurs de
l’AME et
des bénéficiaires de soins urgents au moyen de la base Visabio (entrée en vigueur au second semestre
2020).
38
En 2022, les dépenses afférentes avaient été particulièrement élevées,
du fait de la condamnation de l’État dans
le contentieux l’opposant aux laboratoires Servier
.
COUR DES COMPTES
38
dotation versée
à l’office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam) au titre du
dispositif « Dépakine »
. Si cette dotation s’établit à
16,7
M€
, contre 8,8
M€ en 2022
(+ 90 %),
elle reste très en-deçà des crédits programmés (24,4
M€)
.
Les subventions pour charges de service public à destination des opérateurs connaissent
une hausse à relativiser (65,8
M€, contre 62,6
M€ en 2022, soit +
5 %) : en 2022, la dernière
part de la subvention
de l’I
nc
a n’avait pas été versée
compte tenu de son niveau élevé de
trésorerie. Par rapport à 2021, les dépenses sont en baisse de 3,7 %.
Les dépenses réalisées au profit de l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna sont en hausse
de 11 % (53,6
M€ contre 4
8,2
M€
en 2022). La progression atteint même 26 % par rapport à
2019. En
matière d’investissements, l’
agence
a bénéficié en 2021 d’une première délégation de
crédits de 1,5
M€ sur la dotation de 45
M€ de crédits d’investissement ouverte au titre du Ségur
de la santé afin de conduire les études préalables pour la programmation pluriannuelle des
investissements et acquérir des équipements biomédicaux, techniques, numériques et d’hygiène
et de sécurité. Le reliquat des crédits versés
à l’agence
en 2021 a été délégué en 2023 en vue de
la
conclusion de marchés de maîtrise d’œuvre pour la conception, la réalisation et le suivi des
travaux de modernisation des bâtiments de l’
agence de santé.
Alors que la Cour avait critiqué
le rythme d’engagement des crédits d’investissement
ouverts en LFI 2021 et le risque de report
année après année d’une part conséquente de ces
derniers (43,5
M€ après délégation à l’agence de 1,5
M€)
,
leur report vers 2023 n’a été autorisé
qu’à hauteur de 0,5
M€
39
, faute de visibilité suffisante quant au calendrier de réalisation des
travaux à financer. Sur les 43
M€ d’AE et CP
restants, un report
n’a été autorisé qu’à hauteur
de 30
M€, mais la destination de ces crédits a évolué vers le financement du démarrage du
projet
RescUE
, dans l’attente du versement de l’aide
européenne.
Tableau n° 14 :
évolution des dépenses d’intervention du programme 204 (en M€), hors
dépenses imputées sur les fonds de concours
Dépenses exécutées
2019
2020
2021
2022
2023
Politique de santé publique mise en œuvre
en administration centrale
21,6
26,0
22,7
17,6
18,1
Frais de justice
5,3
17,6
40,6
19,0
30,3
Opérateurs
43,1
44,6
48,7
48,7
54,1
Dont Agence de santé de Wallis-et-Futuna
42,7
42,8
48,2
48,2
53,6
Projets régionaux de santé
-
-
10,0
2,0
1,1
Modernisation de l’offre de soins
3,2
1,3
6,8
5,8
5,9
Total
73,2
89,5
128,8
93,0
109,4
Source : DGS/DGOS
39
La délégation de ces crédits à l’agence
est intervenue au cours du deuxième semestre 2023 pour financer
notamment les travaux de l’unité d’hémodialyse (UHD) de Futuna et de nouveaux équipements
.
POINT D’ATTENTION PA
R PROGRAMME
39
Tableau n° 15 :
évolution des dépenses de fonctionnement du programme 204 (en M€),
hors dépenses imputées sur le fonds de concours
Dépenses exécutées
2019
2020
2021
2022
2023
Subventions pour charges de service public et autres
subventions à des organismes contrôlés par l’État
323,1
65,1
64,8
62,6
65,8
Actions juridiques et contentieuses
7,5
7,5
6,1
64,3
4,8
Autre
6,5
4,8
7,3
12,3
32,9
Total
334,4
77,4
78,2
139,2
103,5
Source : DGS/DGOS
Tableau n° 16 :
évolution des subventions pour charges de service public des opérateurs
rattachés au programme 204 (en
M€)
Opérateurs
Exécution
2019
Exécution
2020
champ
courant
Exécution
2020
champ
constant
Exécution
2021
Exécution
2022
Exécution
2023
Inca
41,1
41,1
39,8
39,1
31,3
38,3
Anses
14,3
14,3
21,5
24,0
24,0
22,4
Total
55,4
55,4
61,3
63,1
55,3
60,7
Source : DGS/DGOS
III -
Un programme 379 qui n’est toujours pas strictement
conforme au principe de spécialité des crédits
Comme au titre de l’exercice précédent, la Cour relève que l
e programme 379, créé par
la LFR 2 pour 2022, poursuit des finalités contribuant à des politiques publiques distinctes
relevant de ministères différents, en contradiction avec le principe de spécialité des crédits.
S’agissant de la compensation à la
sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays
tiers, les crédits concernés poursuivent certains des objectifs portés par la mission
Aide publique
au développement
, en particulier les programmes 110
–
Aide économique et financière au
développement
et 209
–
Solida
rité à l’égard des pays en développement
. En effet, cette mission
interministérielle contribue notamment au fonctionnement de la Facilité internationale de
financement pour la vaccination (IFFiM), mécanisme de financement de l’Alliance globale
pour les vac
cins et l’immunisation (Gavi), elle
-même fortement impliquée dans la réponse
multilatérale à la crise sanitaire à travers le dispositif Covax, au titre duquel une part
prépondérante des dons en question sont effectués.
Quant aux recettes de la
Facilité pour la relance et la résilience européenne
, ces dernières
correspondent à une partie des mesures annoncées dans le cadre du Ségur de la santé (volet
investissement
) et intégrées au volet
Cohésion
du plan
France Relance
présenté en septembre
2020. Or la mission budgétaire
Plan de relance
, qui comprend notamment le programme 364
–
COUR DES COMPTES
40
Cohésion
, a été créée en 2021 afin d’assurer le suivi des crédits financés par l’État au titre du
plan
France Relance
. Il paraît donc singulier
de ne pas y avoir intégré l’action du programme
379 portant sur la compensation par l’État à la
sécurité
sociale des investissements qu’elle
finance au titre de ce même plan.
Cette situation insatisfaisante est appelée à se maintenir puisque la LFI pour 2024 non
seulement reconduit le programme 379 de la mission
Santé
mais y inscrit aussi une action
supplémentaire visant à compenser, à hauteur de 342
M€, la perte de recettes de l’assurance
maladie liée à la baisse du taux de cotisation due par les employeurs territoriaux
40
.
De surcroît, le choix de présenter, en loi de finances, des crédits comme relevant
exclusivement de dépenses de fonctionnement
, plutôt que d’investissement ou d’intervention,
est sujet à caution. Si ce choix est justifié dans les PLF 2023 et 2024 par la nature technique du
programme 379,
dont l’objectif consiste à transférer des
crédits à la sécurité sociale,
il l’est
moins s’agissant d
es recettes de la
Facilité pour la relance et la résilience européenne,
qui ont
vocation à
financer des opérations d’investissement
prévues dans le cadre du Ségur de la santé.
Quant aux dons de vaccins à des pays tiers, ils procèdent d’une intervention de la France au
profit de ces derniers.
IV -
Des indicateurs de performance qui restent centrés sur la
gestion et les moyens
Les résultats 2022 des indicateurs de performance, publiés dans le PAP 2023, traduisent
un retour à la situation antérieure à la crise sanitaire. Les résultats en matière de couverture
vaccinale contre la grippe des 65 ans et plus sont toutefois préoccupants. Il est en outre
dommage que les résultats de deux indicateurs (Participation au dépistage organisé du cancer
colorectal pour les personnes de 50 ans à 74 ans et Prévalence du tabagisme quotidien en
population de 18 ans à 75 ans) soient non connu pour l’un, non déterminé pour l’autre.
Tableau n° 17 :
indicateurs de la mission
Santé
Programme
Indicateur
2021
2022
Cible 2023
183
Délai d’instruction des demandes d’AME
33 jours
28 jours
24 jours
183
Dossiers d’AME contrôlés
16,3 %
15,3 %
14 %
183
Décisions du FIVA présentées en 6 mois
75 %
71 %
80 %
183
Offres du FIVA payées en 2 mois
96 %
92 %
95 %
204
Couverture vaccinale contre la grippe des 65 ans et plus
59,9 %
56,8 %
60 %
204
Participation au dépistage organisé du cancer colorectal
pour les personnes de 50 ans à 74 ans
34,6 %
Non
connu
50 %
40
Compte tenu de la situation financière dégradée de la caisse nationale de retraite des agents des collectivités
locales (CNRACL)
, les pouvoirs publics ont décidé d’augmenter le taux de cotisation employeur d’un point dès
2024. Pour neutraliser l’incidence de cette évolution sur les employeurs
concernés, le taux de cotisation maladie
qui leur est applicable a été baissé à due proportion de la hausse du taux de cotisation vieillesse. Ces mesures,
précisées dans le décret n° 2024-49 du 30 janvier 2024 relatif aux taux de cotisations maladie et vieillesse des
employeurs des agents affiliés à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités, ont pris effet au
1
er
janvier 2024.
POINT D’ATTENTION PA
R PROGRAMME
41
Programme
Indicateur
2021
2022
Cible 2023
204
Prévalence du tabagisme quotidien en population
de 18 ans à 75 ans
25,3 %
Non
déterminé
21 %
204
Unités de distribution d'eau potable présentant des
dépassements des limites de qualité microbiologique
9,8 %
9,7 %
12 %
204
Signalements traités dans un délai d’une heure par la
sous-direction de la veille et de la sécurité sanitaire de la
DGS
90 %
97,4 %
95 %
379
Nombre cumulé d’établissements de santé soutenus dans
leurs investissements "du quotidien"
Sans
objet
Sans objet
800
379
Nombre cumulé de projets d’investissement dans la
construction, la rénovation énergétique et la
modernisation d’établissements de
santé > 20 millions
d’euros
Sans
objet
Sans objet
Non
déterminé
379
Nombre cumulé de places construites ou rénovées en
établissement d’hébergement pour personnes âgées
Sans
objet
3 008
Non
déterminé
Source : PAP 2024
Les indicateurs de performance de la mission ne permettent pas toujours
d’apprécier
l’efficacité des politiques publiques
concernées ni la pertinence des moyens financiers qui leur
sont affectés.
C’est en particulier le cas pour le p
rogramme 204, dont les indicateurs, centrés
sur la prévalence du tabac, le dépistage du cancer colorectal et la qualité des eaux, apparaissent
en décalage avec la contribution effective à ces politiques publiques des crédits portés par la
mission
Santé
(en dehors du subventionnement de l’Anses et de l’I
nca, 1,1
M€ sont versés à
des associations au titre de la prévention des addictions).
S’agissant du programme 379, les trois indicateurs présentés dans le PLF et les cibles
afférentes sont cohérents avec ceux communiqués à la Commission européenne dans le cadre
du plan national de relance et de résilience (PNNR). Toutefois, aucun d’eux ne couvre l’objectif
de rattrapage du retard sur les standards techniques pour le numérique en santé, énoncé à l’appui
d’une partie de la demande de financement formulée par la France.
Cette dimension représente
pourtant un investissement de 2
Md€ sur la pério
de 2021-2026
41
, soit un tiers du total, et
l’absence de réalisation des cibles et jalons inscrits au PNNR peut entra
îner la suspension
partielle ou totale des fonds européens auxquels l’État est éligible
. L
’éclairage de la
représentation nationale sur ce point devrait donc être complété
, sous réserve qu’un travail
technique robuste puisse être réalisé pour construire un indicateur pertinent.
V -
La revue de dépenses
Le Gouvernement a engagé une revue des dépenses, portant à la fois sur les crédits
budgétaires et sur les dépenses fiscales. Dans son rapport de juin 2023 sur la situation et les
perspectives des finances publiques, la Cour a appelé de ses vœux un travail plus ambitieux que
41
Dont 1 400
M€ au titre du volet «
numérique en santé » en tant que tel, et 600
M€ au titre du volet médico
-
social.
COUR DES COMPTES
42
les précédents exercices de ce type, axé sur la qualité et les résultats. Toutefois, la mission
Santé
n’a fait l’objet d’aucune
revue des dépenses en 2023.
VI -
Les crédits consacrés aux jeunes de 15 à 25 ans
L’ensemble des crédits mobilisés sur le programme 204 dans le champ de l’enfance
concerne des populations vulnérables du fait de leur précarité économique et sociale, de leur
handicap ou bien encore de leur état de santé somatique ou psychique. Selon le ministère chargé
de la santé, ces dépenses ont représenté 0,29
M€ en 2022 et ont été programmées à hauteur de
0,35
M€ en 2023 puis de 0,29
M€ en 2024.
Des progrès restent à faire
en matière d’
état de santé des enfants et des jeunes en France
car les inégalités sociales de santé sont installées dès le plus jeune âge. Elles sont liées à la
conjonction de déterminants défavorables qui ont des effets à la fois sur le développement
cognitif, physique et sur le bien-être psychique de ces jeunes.
Les données disponi
bles montrent l’écart important dans le domaine de la santé entre les
enfants issus des familles favorisées et ceux qui ne le sont pas, ce qui invite à renforcer les
politiques de prévention et de promotion de la santé dès le plus jeune âge et à agir précocement
et de manière soutenue.
Les actions menées en direction des enfants et des jeunes s’intègrent dans différents plans,
programmes et feuilles de route, dont le programme national de lutte contre le tabac, la stratégie
interministérielle de mobilisation contre les conduites addictives, la feuille de route de la santé
mentale et de la psychiatrie, le plan national nutrition santé, la stratégie nationale sport-santé et
la feuille de route de la stratégie nationale de santé sexuelle, ou bien encore le plan santé des
étudiants. Par ailleurs, les assises de la pédiatrie et de l’enfant
doivent dégager des actions
prioritaires à mettre en place touchant cette population.
En complément des crédits Ondam consacrés à ces politiques, le programme 204
contribue au
financement d’actions visant à renforcer la prévention au bénéfice de cette
population.
Des crédits sont ainsi mobilisés pour soutenir l’établissement public SUPAGRO et
le réseau d’éducation pour la santé RESEDA, lequel développe des activités d’éducation
à la
santé auprès de jeunes en établissements scolaires agricoles. Des financements sont également
prévus pour soutenir les actions en direction des jeunes résidant dans les lieux d’hébergement
du mouvement Habitat Jeunes.
Par ailleurs, des crédits permettent de soutenir des actions visant à améliorer la prévention
des troubles sensoriels et des apprentissages, d’améliorer et de promouvoir la qualité de
l’accueil et de la prise en charge des enfants malades en milieu intra et extra hospitalier, par la
créat
ion, l’édition et la diffusion d’outils destinés aux enfants, aux familles, aux équipes
soignantes et à toutes personnes concernées par la prise en charge de l’enfant.
Des financements sont également mobilisés pour soutenir des associations nationales
œuvrant à l’information du public et des professionnels pour favoriser le repérage des situations
de violence, améliorer la prise en charge et le suivi des cas et organiser la prévention, y compris
POINT D’ATTENTION PA
R PROGRAMME
43
dans le champ de la prévention des mutilations sexuelles féminines, dans le cadre du plan
national d’action visant à éradiquer les mutilations sexuelles féminines.
Enfin, le programme 204 soutient des études visant à améliorer la connaissance de la
santé de cette population, à l’exemple du soutien à l’étude santé d
es jeunes sous protection
judiciaire de la jeunesse, pilotée par le ministère de la justice.
COUR DES COMPTES
44
___________________________ RECOMMANDATIONS ___________________________
La Cour formule les recommandations suivantes :
3.
(Recommandation réitérée) conformément au principe de spécialité budgétaire, rattacher
les crédits actuellement portés par le programme 379 aux missions déjà existantes et
poursuivant des objectifs similaires (direction du budget) ;
4.
(Recommandation reformulée) revoir les indicateurs de performance de la mission Santé
pour ne retenir que les plus pertinents au regard des dépenses budgétaires portées par la
mission et couvrir le champ des actions nouvelles par des indicateurs adaptés (direction de
la sécurité sociale ; direction générale de la santé).
Chapitre III
Les moyens consacrés par l’
État à la politique de
santé
I -
Des dépenses fiscales dont la pertinence n’a
pas été assez
évaluée dans la période récente
Graphique n° 8 :
mission
Santé
–
dépense budgétaire et fiscale 2023
(CP, en Md€)
Source : PAP, Chorus
Les dépenses fiscales rattachées à la mission
Santé
représentent en 2023 un montant
équivalant à 32 % des dépenses budgétaires y compris les fonds de concours (contre 39 % en
2022) et à 33 % des dépenses budgétaires hors fonds de concours (contre 41 % en 2022). Elles
apparaissent cohérentes avec les objectifs de la mission mais une nouvelle évaluation publique
fait toujours défaut pour s’assurer de leur efficacité et de leur efficien
ce.
D’un montant de 1,1
5
Md€ selon les projets annuels de performances annexés au PLF
2023, la majeure partie de ces dépenses fiscales est issue des exonérations partielles ou totales
d’impôt sur le revenu des indemnités temporaires servies aux victimes d’accidents du travail et
P. 183
P. 204
P. 379
Total
Dépenses budgétaires
1,15
0,34
2,12
3,61
Dépenses fiscales
0,49
0,66
0,00
1,15
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Dépenses fiscales
Dépenses budgétaires
COUR DES COMPTES
46
de maladies professionnelles (487
M€ en 2023)
et des indemnités journalières de sécurité
sociale servies au titre des maladies « longues et coûteuses » (560
M€ en 2023)
.
Les travaux menés dans le cadre des conférences fiscales ont conduit à la suppression en
2015 de l’
exonération des plus-values réalisées à l'occasion de la reconversion des débits de
boissons, et au rattachement au programme 204 de la mesure relative à déduction forfaitaire de
3% déclarée par les médecins conventionnés. Toutefois, des mesures examinées en conférence
fiscale en 2020 ont été reportées, à l’instar de la suppression de la mesure relative au
taux de
10 % (7 % avant 2014) pour les prestations de soins dispensées par les établissements thermaux
autorisés, au motif que le secteur avait été fragilisé par la crise sanitaire.
De même la disposition relative à l’exonération d'IR, à hauteur de 60 jours par an, de la
rémunération perçue au titre de la permanence des soins par les médecins ou leurs remplaçants
installés dans certaines zones rurales ou urbaines, critiquée dans le rapport du comité d’évaluation
des dépenses fiscales et niches sociales de 2011, mérite toujours d’être examinée, compte tenu du
nombre de mesures de divers ordres consenties pour permettre la permanence des soins. En
conséquence, une évaluation de ces mesures doit être cond
uite, afin d’estimer leur pertinence et
d’en tirer les conséquences.
En définitive, la recommandation formulée par la Cour et visant à procéder à la revue des
dépenses fiscales de la mission
Santé
n’a donc pas été suffisamment mise en œuvre.
II -
La situation financière de l’Inca, dernier
opérateur financé
à titre principal par le programme 204
Après le transfert du financement de plusi
eurs opérateurs à l’assurance maladie depuis
2015, seul l’Institut national du cancer (Inca) reste pleinement rattaché à la mission
Santé
. Si
l’Anses reçoit une SCSP du programme 204 au titre de la cotutelle exercée par le ministère de
chargé de la santé, sa gestion budgétaire relève principalement du ministère chargé de
l’agriculture
42
.
A -
Les dotations aux opérateurs
En 2023, la SCSP de
l’Inca a fait l’objet d’une prévision de 40,
5
M€ en LFI,
soit une très
légère baisse par rapport à 2022 (40,8
M€)
. Contrairement à 2022, où le ministère chargé de la
santé avait décidé de ne pas effectuer le dernier versement de la SCSP (9,5
M€)
, la totalité de
la SCSP a été versée en 2023. Mais celle-ci est diminuée de 6
M€ en 2024, en application de
mesures d’économi
e jugées absorbables par le niveau de trésorerie
de l’Inca.
S’agissant de l’Anses, la part de SCSP revenant au ministère chargé de la santé s’est
établie à 22,4
M€,
contre 24,1
M€
en 2022. La subvention a été intégralement versée.
42
Dans un référé du 8 octobre 2013, la Cour des comptes avait recommandé la désignati
on d’un ministère «
chef
de file » parmi les cinq ministères qui exercent la cotutelle.
LES MOYENS CONSACRÉS
PAR L’
ÉTAT À LA POLITIQUE DE SANTÉ
47
B -
Des dépenses en augmentation continue et sous-exécutées
Depuis 2021, l’Inca met en œuvre
une stratégie décennale de lutte contre le cancer. Dans
ce contexte, les dépenses de l’opérateur sont en augmentation.
En AE, cette hausse est liée au
renouvellement pour 5 ans de la labellisation des sites de recherche intégrée sur le cancer
(SIRIC, + 20
M€ en AE) et des
Cancéropôles (+ 28
M€ en AE) et au lancement d’un nouveau
programme de recherche en cancéro-pédiatrie (+ 15
M€ en AE) financé par une subvention
spécifique allouée par le programme 172
Recherches scientifiques et technologiques
pluridisciplinaires
(16,5
M€
en 2022).
En CP, la hausse des dépenses de fonctionnement s’inscrit dans le cadre de la montée en
charge des décaissements consécutifs au financement de la stratégie décennale et à la
plateforme des données en cancérologie (+ 1
M€ en CP).
En 2023
, le montant des dépenses réalisées par l’opérateur s’établit ainsi à 1
47
M€ (pour
une prévision initiale de 151
M€)
, contre 120
M€ en 202
2, selon le compte financier présenté
au
conseil d’administration de l’opérateur
, soit un accroissement de 22,5 %. Les dépenses
supplémentaires de fonctionnement et d’intervention sont liées au calendrier d’exécution en
2023 de certains programmes
43
.
Le fonds de roulement de l’Inca s’établit, c
omme en 2022, à plus de quatre mois de
fonctionnement courant (soit 23,7
M€)
.
Tableau n° 18 :
évolution des dépenses de l’Inca (en M€)
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Dépenses exécutées
88
88
85
94
109
120
147
Source : DGS/DGOS
C -
Des effectifs une nouvelle fois inférieurs aux prévisions
Dans le cadre du lancement de la stratégie décennale de l’I
nc
a, la dotation d’emplois hors
plafond a été augmentée afin de permettre à l’I
nca de mener à bien ses missions grâce à
l’embauche de collaborateurs en contrat à durée déterminée à objet défini (CDDOD).
L’Inca
a connu en 2023 une stabilisation des emplois sous plafond, à 131 ETPT. En 2023,
ceux-
ci n’ont été réalisés qu’à hauteur de 12
4 ETPT, contre 127 en 2022.
S’agissant des emplois
hors plafond, si leur réalisation n’a pas non plus été complète, leur nombre s’est accru
par
43
Notamment le déploiement d’un dispositif d’accompagnement de la généralisation de la vaccination contre les
papillomavirus humains, le renforcement de la campagne de sensibilisation au dépistage du cancer colorectal,
l’avancement du calendrier de l’initi
ative
Cancer Grand Challenges
, la prise en compte du résultat effectif des
différents appels à projets, le report du marché d’évaluation du programme pilote de dépistage du cancer du
poumon et les nouveaux engagements pluriannuels concernant l’hébergement des sites informatiques de l’Inca et
de la plateforme des données en cancérologie
: renouvellement des marchés d’hébergements, avec des coûts
supplémentaires importants sur l’année 2023 (+
1,1
M€ en CP) et des engagements à prendre sur plusieurs années
(+ 2,7
M€ en AE).
COUR DES COMPTES
48
rapport à l’exercice précédent, dans le contexte du démarrage de la stratégie décennale
. De plus,
l’opérateur reste confronté aux difficult
és liées aux délais de recrutement pour des contrats à
durée déterminés d’experts en situation de trouver aisément des contrats à durée indéterminée.
La réalisation est ainsi de 24 ETPT sur les 30 prévus, contre 19 ETPT sur 20 prévus en 2022.
Tableau n° 19 :
évolution de
s emplois réalisés de l’Inca (en ETPT)
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Emplois sous
plafond
139
135
134
129
127
124
Emplois hors
plafond
8
10,6
10
11
19
24
Source : DGS/DGOS
III -
Une structure de la dépense marquée par la primauté des
crédits budgétaires
L’analyse de la dépense totale, recouvrant la dépense budgétaire, la dépense fiscale ainsi
que la dépense des opérateurs financée par des ressources autres que les crédits budgétaires de
la mission
Santé
(taxes affectées, ressources propres et autres concours financiers), montre en
2023 la prépondérance des dépenses budgétaires, y compris hors fonds de concours. Cette
situation est la conséquence de la création, en cours de gestion 2022, du programme 379, les
dépenses totales de la mission retrouvant depuis lors le niveau constaté antérieurement à
l’exercice 2018.
Graphique n° 9 :
dépense budgétaire, dépense fiscale et dépense des opérateurs de la
mission
Santé
de 2016 à 2023
(en M€)
Source : Chorus, PAP, RAP
LES MOYENS CONSACRÉS
PAR L’
ÉTAT À LA POLITIQUE DE SANTÉ
49
Tableau n° 20 :
montant des changements de périmètre de la mission (en CP, en M
€)
entre 2015 et 2023
Principales mesures
Montant
2015
Transfert à l’assurance maladie du financement des stages extrahospitaliers des internes
en médecine générale
Transfert à l’assurance maladie du financement de la Haute autorité de santé, du CNG
et
de l’ATIH
-152,97
2016
Transfert de la prise en charge du personnel des cellules interrégionales
d’épidémiologie du budget des agences régionales de santé, porté par le programme
124, à l’Institut national de veille sanitaire
Contribution du programme
204, pour un montant d’1 M€, au financement d’un fonds
dédié aux victimes de la traite et à l’insertion des personnes prostituées, relevant du
programme 137
-2,73
2017
Transfert à l’assurance maladie de la part de financement du fonds d’intervention
régional assurée par l’État
Transfert au programme 204 de la part de financement de l’ANSP assurée par
l’assurance maladie
-99
2018
Transfert à l’assurance maladie du financement de l’ABM et de l’EHESP
-22
2020
Transfert à l’assurance maladie du financement de l’ANSP et de l’ANSM
Réforme de l’AME
-217
2021
Financement d’une dotation exceptionnelle au titre du Ségur de la santé, au bénéfice de
l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna, pour la seule année 2021.
+45
2022
Non reconduction de la dotation exceptionnelle au titre du Ségur de la santé, au
bénéfice de l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna.
Transfert au programme 162 de la contribution du ministère des solidarités et de la
santé au financement des actions du plan Chlordécone IV.
Transfert vers le programme 151 de la prise en charge des évacuations sanitaires des
ressortissants français du Vanuatu vers la Nouvelle-Calédonie.
-45,6*
2023
Plan national de lutte et de prévention contre les sargasses
Création du programme 379 -
Compensation à la Sécurité sociale du coût des dons de
vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la Facilité pour la relance et la
résilience européenne au titre du volet « Ségur investissement » du Plan national de
relance et de résilience
-0,1
+1 930
Source
: notes d’exécution budgétaire de 2015 à 2022 et PLF 2023
* La non reconduction de la dotation exceptionnelle de 45 M€ versée en 2021 au titre du plan d’investissement de l’agence de
santé de Wallis et Futuna dans le cadre du Ségur de la santé a été considérée comme représentant une mesure de périmètre
bien que le PLF 2022 ne l’identifie pas comme telle, contrairement au PLF 2021.
COUR DES COMPTES
50
Tableau n° 21 :
dépenses fiscales du programme 204 depuis 2012 (en M€)
2013
2014
2015
2016
2017
2018*
2019
2020
2021
2022
2023
Taux de 2,10% applicable aux
médicaments remboursables ou soumis
à autorisation temporaire d'utilisation et
aux produits sanguins (TVA)
1 540 2 465 2 495 2 530 2 335
-
-
-
-
-
-
Hors changement de la norme fiscale de
référence (taux de TVA intermédiaire)
en 2014
1540 1 529 1 548 1 569 1 448
-
-
-
-
-
-
Exonération des indemnités
journalières de sécurité sociale servies
au titre des maladies "longues et
coûteuses » - Traitements, salaires,
pensions et rentes viagères (IR)
350
375
350
380
405
420
445
460
500
520 560
Taux de 10% (7% avant 2014) pour les
prestations de soins dispensées par les
établissements thermaux autorisés
(TVA)
32
27
27
29
31
31
34
28
12
13
9
Exonération d'IR, à hauteur de 60 jours
par an, de la rémunération perçue au
titre de la permanence des soins par les
médecins ou leurs remplaçants installés
dans certaines zones rurales ou urbaines
16
18
19
23
24
26
25
26
24
24
28
Déduction forfaitaire de 3% déclarée
par les médecins conventionnés (IR)
13
13
11
11
6
6
6
Déduction forfaitaire au titre du groupe
III déclarée par les médecins
conventionnés (IR)
9
10
8
8
13
7
6
6
11
11
15
Exonération de taxe sur la publicité
télévisée sur les messages passés pour
le compte d'œuvres d'utilité publique à
l'occasion de grandes campagnes
nationales
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
-
-
-
-
Exonération des indemnités
journalières de sécurité sociale servies
au titre des maladies "longues et
coûteuses" - bénéfices industriels et
commerciaux, bénéfices agricoles et
bénéfices non commerciaux (IR)
-
-
18
18
27
30
30
38
Exonération des plus-values réalisées à
l'occasion de la reconversion des débits
de boissons (IR et IS)
2
3
4
5
-
-
-
-
-
-
-
Total du programme 204
1 949
2 898
2 903
2 975
2 821
515
539
558
583
604
656
Total hors changement de la norme
fiscale de référence (taux de TVA
intermédiaire) en 2014
1 949 1 962 1 956 2 014 1 934
515
539
558
583
604 656
Note
: l’évaluation du coût du taux de 2,10
% de TVA applicable aux médicaments remboursables ou soumis à autorisation
temporaire d'utilisation et aux produits sanguins a été affectée par la hausse du taux intermédiaire de TVA de 7 % à 10 % en
2014, le taux intermédiaire étant utilisé comme norme fiscale de référence pour évaluer le coût de cette dépense fiscale. Ce
tablea
u présente donc l’évaluation de cette dépense fiscale à taux de TVA intermédiaire constant
* Appliqué à compter de 2018, le taux de TVA de 2,10% applicable aux médicaments remboursables ou soumis à autorisation
temporaire d'utilisation et aux produits sang
uins n’est plus comptabilisé comme une dépense fiscale, soit une modification du
périmètre
Source : PAP
LES MOYENS CONSACRÉS
PAR L’
ÉTAT À LA POLITIQUE DE SANTÉ
51
Tableau n° 22 :
d
épenses fiscales du programme 183 depuis 2012 (en M€)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Exonération à hauteur de 50% des
indemnités et prestations servies aux
victimes d'accidents du travail et de
maladies professionnelles (IR)
350
370
370
375
375
382
415
465
482
454
465
487
Exonération des indemnités versées
aux victimes de l'amiante
7
8
11
10
9
8
7
7
5
6
7
6
Déduction de l'actif successoral des
rentes ou indemnités versées ou dues
en réparation de dommages corporels
liés à un accident ou une maladie
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
Nc
Réserve spéciale de solvabilité
constituée par les mutuelles et unions
régies par le Code de la mutualité et
les institutions de prévoyance régies
par les dispositions du Code de la
sécurité sociale ou du Code rural à
hauteur d'une fraction dégressive de
leur résultat imposable des exercices
ouverts entre 2009 et 2013 (IS)
-
180
130
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Total du programme 183
357
558
511
385
384
390
422
472
487
460
472
493
Source : PAP
COUR DES COMPTES
52
___________________________ RECOMMANDATION ___________________________
La Cour formule la recommandation suivante :
5.
(Recommandation réitérée) Procéder, dès que possible, à la revue des dépenses fiscales
rattachées à la mission Santé afin de pouvoir évaluer leur efficacité et étudier leur
suppression ou leur évolution (direction de la sécurité sociale ; direction générale de la
santé ; direction de la législation fiscale ; direction du budget).
Annexes
COUR DES COMPTES
54
Annexe n° 1 :
liste des publications récentes de la Cour des comptes en
lien avec les politiques publiques concernées par la NEB
Rapport public annuel 2020, Tome I -
La politique de prévention des infections associées aux
soins : une nouvelle étape à franchir
.
Rapport thématique,
La politique de prévention en santé, les enseignements tirés de l’analyse
de trois grandes pathologies
, novembre 2021.
Rapport thématique,
La recherche en infectiologie, un enjeu fort insuffisamment piloté
, février
2022.
Rapport thématique,
La vaccination contre la covid 19, des résultats globaux favorables, des
disparités persistantes
, décembre 2022.
Communication à la commission des affaires sociales du Sénat,
Santé publique France, des
missions étendues, une stratégie à mieux définir
, décembre 2022.
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2023
, Chapitre VII -
La
lutte contre les fraudes aux prestations sociales : une action plus dynamique à renforcer encore
,
mai 2023.
Observations définitives,
Sida info service (Sis) association
, septembre 2023.
ANNEXES
55
Annexe n° 2 :
suivi des recommandations formulées au titre de
l’exécution budgétaire 202
2
N°
Recommandation formulée
au sein
de la note d’exécution
budgétaire 2021
Réponse de l’administration
Appréciation par la
Cour du degré de
mise en
œuvre*
Analyse de la Cour
1
(DB)
Conformément au principe de
spécialité budgétaire,
rattacher
les
crédits actuellement portés par le
programme 379 aux missions déjà
existantes et poursuivant des objectifs
similaires
(recommandation nouvelle)
.
La Cour souligne que le programme 379 constitue avant tout un outil de
compensation financière à la sécurité
sociale, en l’absence de programme
budgétaire dédié préexistant. La direction du budget rappelle qu’en 2021
cette compensation a été réalisée par l
e biais d’un ajustement de la fraction
de TVA versée aux organismes de sécurité sociale. La création du
programme 379 permet à la fois une plus grande lisibilité et un pilotage
facilité de cette compensation.
Il aurait été possible, comme le souligne la Co
ur, d’ajouter une action au
programme 364. Néanmoins, le Gouvernement a fait le choix de ne procéder
à aucune ouverture d’AE en LFI sur ce programme, et de ne prévoir aucune
AE nouvelle pour les exercices suivants.
Il convient également de tenir compte du fait que les recettes PNNR
devraient être versées jusqu’en 2026, alors que les crédits du P364 sont
prévus en extinction progressive.
Concernant l’imputation des crédits liés aux dons de vaccins, la direction du
budget tient à rappeler que la valorisation
de l’aide publique au
développement (APD) ne repose pas seulement sur les dépenses des
programmes 110 et 209. En effet, les dépenses d’APD de la France sont
portées par de nombreux vecteurs, qui sont retracés dans le document de
politique transversale « Politique française en faveur du développement.
Non mise en œuvre
Le programme 379
est
reconduit
en
2023.
2
(DGS, DB)
Mettre en extinction le
fonds
de
concours
Participations
diverses aux politiques de prévention,
de sécurité sanitaire et d’offre de soins
dans la plus prochaine loi de finances
(recommandation réitérée)
.
L’extinction définitive du fonds est prévue dans l’avenant n°7 du 26 octobre
2023 à la convention entre la DGS et SPF, qui prévoit la date limite de
paiement des dernières dépenses au 31 mar
s 2024, la date limite de l’envoi
du compte rendu final sur l’utilisation des crédits au 30 avril 2024 et le
reversement des crédits non utilisés en une ou plusieurs fois. Ainsi, en
décembre 2023, un premier reversement de 50M€ en AE et CP a eu lieu.
Au 31
décembre 2023, le solde s’élève à 38,5 M€ en AE et 46,7M€ en CP.
Ces crédits serviront à payer principalement les protocoles transactionnels
avec les grossistes répartiteurs d’autotests, les dernières factures pour Sidep
et le numéro vert covid. Le reliquat sera rendu à SPF. Le montant exact du
reliquat qui sera rendu à SPF sera connu en avril, après exécution des
dernières dépenses et d’éventuelles opérations techniques dans chorus,
notamment pour les AE.
Non mise en œuvre
Le fonds de concours
a perduré en 2023.
3
(DSS)
Présenter, dans le projet annuel
de performance, la méthode utilisée
pour la construction de la prévision des
dépenses d’AME, en détaillant chacune
des
hypothèses
sous-jacentes
(prestations hospitalières, produits de
santé et autres soins). Par ailleurs,
expliquer
les
évolutions
de
la
consommation effective des soins pris
en charge par l’AME et les écarts à la
prévision, en distinguant le cas échéant
les effets de la garantie de financement
des
hôpitaux
de
l’activité
réelle
(
recommandation réitérée
).
Pour 2024, le montant prévisionnel des dépenses d’AME de droit commun,
avant économie (20 M€), s’élèverait à 1 157 M€, soit une augmentation de
+5,4 % par rapport à la prévision 2023 sous-jacente à la LFI 2024.
L’année 2024 marquerait un r
etour vers la tendance de long terme, avec une
évolution du nombre de bénéficiaires retrouvant la tendance moyenne
observée sur la décennie passée. Ainsi, l’évolution du nombre de
bénéficiaires de l’AME, pour chacun des postes de dépense, serait de +1,2
% en 2024 par rapport aux hypothèses du nombre de bénéficiaires de la
prévision 2023 sous-jacente à la LFI 2024.
Pour 2024, le poste « autres soins de ville » connaîtrait une dépense moyenne
stable tandis que le taux de consommant progresserait légèrement, de +1 %.
Avec une progression du nombre de bénéficiaires de +1,2 %, la dépense
totale du poste « autres soins de ville » augmenterait de +2,2 % par rapport
à la prévision 2023 sous-jacente à la LFI 2024.
Mise
en
œuvre
incomplète
La méthode utilisée
pour la construction
de la prévision des
dépenses
d’AME
n’est pas présentée
dans le PAP 2023
mais figure dans le
PLF
2024.
En
revanche
les
évolutions
de
la
COUR DES COMPTES
56
Le poste « produits de santé » connaîtrait encore une baisse de la dépense
moyenne : -3 %. Le taux de consommants retrouverait son niveau de long
terme progressivement et progresserait de +0,5 % en 2024, résultant à -1,1
% de taux d’évolution globale du poste « produits de santé » (après prise en
compte de l
’évolution du nombre de bénéficiaires de +1,2 %) par rapport à
la prévision 2023 sous-jacente à la LFI 2024.
Enfin, le poste « prestations hospitalières » se caractériserait par une
évolution légèrement moins importante de la dépense moyenne par rapport
à 2023, soit +0,3 %, tandis que le taux de consommants serait encore
dynamique pour retrouver sa tendance d’avant
-crise, soit +6,4 % en 2024.
Au total, le taux d’évolution global du poste « prestations hospitalières »
s’élèverait à +8 % en 2024 par rapport à
la prévision 2023 sous-jacente à la
LFI 2024, après prise en compte de l’évolution du nombre de bénéficiaires
de +1,2 %.
consommation
effective des soins
pris en charge par
l’AME et les écarts à
la prévision ne sont
toujours
pas
explicités.
4
(DSS, DGS, DLF, DB)
Procéder à la revue des dépenses
fiscales rattachées à la mission
Santé
afin de pouvoir évaluer
leur efficacité et étudier leur
suppression ou leur évolution
(
recommandation réitérée
).
Un travail d’évaluation à caractère nécessairement interministériel mérite d’être
mené. Comme nous avons déjà eu l’occasion de l’indiquer à la Cour, la DGS et
la DGOS sont prêtes à apporter leur contribution à ce travail d’évaluation quel
que soit son périmètre (l’ensemble des dépenses fiscales ou un petit nombre de
dépenses se rapportant à une politique publique en particulier). Il nous semble
néanmoins logique que l’administration fiscale soit pilote en la matière car les
déterminants de la dépense (nombre de bénéficiaires, assiettes des exonérations
ou des taxes etc.) ne
sont connus que de l’administration fiscale.
Non mise en œuvre
Les
travaux
des
conférences fiscales
n’ont
pas
encore
abouti à de nouvelles
réévaluations
publiques ni à des
évolutions de nature
législative
sur
les
dépenses.
5
(DSS,
DGS)
Revoir
les
indicateurs de performance de la
mission
Santé
pour ne retenir
que les plus pertinents au regard
des dépenses budgétaires portées
par la mission et renvoyer au
rapport
d’évaluation
des
politiques de sécurité sociale
pour
la
branche
maladie
(REPSS) les indicateurs qui ne
répondent
pas
à
ces
caractéristiques
(recommandation nouvelle)
.
Programme 183 :
S’agissant du programme 183 Protection maladie, les
indicateurs existants ont été maintenus.
Programme 204 : Les indicateurs de performance qui reflètent les missions
principales du programme que sont la prévention en santé et la sécurité sanitaire,
n’ont pas été modifiés en 2023. La DGS souhaite engager ce travail en 2024.
Non mise
en œuvre
Aucun
changement
des indicateurs aux
PLF 2023 et 2024.
*
Totalement mise en œuvre, mise en œuvre incomplète, mise en œuvre en cours, non mise en œuvre, refus, devenue sans objet.