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4
CENTRE HOSPITALIER de SAINT-CALAIS
EHPAD LOUIS PASTEUR
de Bessé-sur-Braye
Note d’orientations stratégiques
CENTRE HOSPITALIER SAINT CALAIS
Le Centre Hospitalier de Saint-Calais est un établissement de santé de proximité couvrant un bassin de vie de
15 000 habitants et rayonnant sur une zone géographique comportant près de 30 000 habitants de par son
implantation entre Le Mans, La Ferté Bernard et Vendôme.
Son offre de soins est diversifiée couvrant à la fois le champ sanitaire (Urgences, consultations de spécialistes,
médecine et SSR) et le secteur médico-social (personnes âgées et personnes handicapées).
L’évolution de la gouvernance de l’établissement et notamment la mise en place de la Direction commune avec le
Centre Hospitalier du Mans, a conduit la Direction de site à relancer une dynamique institutionnelle de projet
d’é
tablissement.
Cette démarche s’inscrit dans un contexte marqué par une double évolution
:
en termes
d’offre de soins
, les activités sanitaires sont confrontées depuis 2017, à une pénurie
croissante de ressources médicales ayant pour conséquence de créer des ruptures de continuité dans le
fonctionnement des services sanitaires. Cette pénurie est due aux mêmes causes que celles connues au niveau
national, renforcées par la faible attractivité du territoire calaisien (voies de circulation, bassin d’emploi
,
services…).
Par ailleurs, l’offre médico
-sociale mise à la disposition de la population par le Centre Hospitalier de Saint-Calais
représente un atout et un potentiel de développement pour mieux prendre en compte les besoins du territoire et
contribuer à
la valorisation de l’établissement.
la seconde évolution à prendre en compte est la structuration du GHT 72 et la mise en place de la
Direction commune avec le Centre Hospitalier du Mans, les Centres Hospitaliers de Château du Loir et du Lude.
Elle invite le Centre Hospitalier de Saint-
Calais à s’ouvrir et s’intégrer sur son territoire.
Pour répondre à ces enjeux, le Centre Hospitalier doit traduire les orientations stratégiques de son projet
d’établissement dans un projet architectural dont la réflexio
n a été relancée de façon structurée il y a moins de 2
ans.
La relance du projet architectural en 2018 dans le cadre d’une collaboration étroite avec les autorités de
régulation, permet de projeter le projet d’établissement dans une perspective de renforce
ment du rôle du Centre
Hospitalier de Saint-
Calais en tant qu’établissement de proximité.
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CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS - 2, rue de la Perrine - 72120 Saint-Calais
Tél : 02.43.63.64.65
–
Fax : 02.43.63.64.75
–
Mail : direction@ch-saintcalais.fr
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Développer une dynamique médico-sociale
Le territoire desservi par le Centre Hospitalier de Saint-Calais se caractérise par un vieillissement accéléré de la
population, un taux de dépendance des + de 75 ans plus élevé et une sous consommation de soins par rapport à
la moyenne nationale.
Ces éléments saillants du diagnostic territorial conduisent à faire du Centre Hospitalier de Saint-Calais
l’établissement support
d’une filière d’offre de soins et médico
-sociale gériatrique territoriale.
L’établissement dispose d’une offre médico
-sociale de prise en charge des personnes âgées qui est marquée
d’une part, par la nécessité de faire évoluer une offre trop généraliste et d’autre part, par le développement
d’une offre spécialisée tournée vers les personnes âgées handicapées
L’offre médico
-sociale actuelle personnes âgées, très généraliste
, ne correspond pas aux besoins
actuels et futurs de la population avec une inadap
tation des locaux n’offrant pas aux résidents des conditions
d’hébergement satisfaisantes.
Une démarche de labellisation d’unités spécialisées (UPAD et UHR), une reconfiguration architecturale des locaux
d’hébergement seront de nature à reconnaitre la qualité des prises en charge et à améliorer l’attractivité de ces
structures sur le territoire.
Le Centre Hospitalier de Saint-
Calais s’engagera enfin dans le développement de dispositifs d’accueil de jour,
d’hébergement temporaire et de création de Pôles d’Ac
tivités et de Soins Adaptés (PASA).
La prise en charge des personnes handicapées vieillissantes
au sein de l’EHPAD spécialisé est une
spécificité du Centre Hospitalier reconnue sur l’ensemble du territoire.
Il s’agit d’une offre unique dont le capacitai
re est insuffisant pour répondre aux besoins de santé avec une activité
en hausse et une liste d’attente conséquente.
Une extension capacitaire de 15 lits a ainsi été validée par les autorités de régulation afin de répondre aux besoins
actuels et futurs su
r le territoire (mise en place de filières d’adressage et d’accueil avec des structures sanitaires,
sociales, médico-
sociales et psychiatriques comme l’EPSM de la Sarthe).
Le renforcement d’une offre médico
-sociale diversifiée
pour la prise en charge des personnes âgées et
personnes handicapées conforte la vocation du Centre Hospitalier de Saint-
Calais d’être la structure pivot d’une
filière gériatrique territoriale structurante articulée avec ses activités sanitaires et les autres acteurs de santé :
-
Une filière de soins complète en proposant aux résidents personnes âgées et personnes handicapées
un accès à service d’accueil des urgences, aux consultations, dans des services d’hospitalisation de
médecine/ SSR et en hébergement,
-
Une filière irriguant le territoire en prenant appui sur le SSIAD adossé au Centre Hospitalier et en
articulation avec la médecine de ville, les acteurs médico sociaux et les dispositifs de coordination du
territoire (CLIC, MAIA…)
Cette dynamique de développement et de modernisati
on de l’offre médico
-sociale du Centre Hospitalier de Saint-
Calais doit s’incarner dans le projet de reconstruction architecturale validé dans son scénario cible et en cours de
finalisation en terme de financement.
Le volet médico-social de ce projet sera prioritaire par rapport au volet sanitaire et devrait être validé avant la fin
du 1
er
semestre 2021.
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Consolider la filière sanitaire territoriale de proximité
En tant qu’établissement de proximité,
le Centre Hospitalier de Saint-
Calais dispose d’un ensemble d’activités
sanitaires ayant vocation à répondre aux besoins de santé de la population de son territoire.
L’existence d’une structure d’urgences, d’un plateau de consultations externes et de 2 unités d’hospitalisation en
Médecine et Soins de Suite et Réadaptation confortent le Centre Hospitalier de Saint-Calais dans sa vocation à
consolider ces activités sanitaires en prenant en compte les spécificités et les contraintes du territoire.
L’établissement doit s’orienter dans trois directions
:
Structurer une filière sanitaire spécialisée en gériatrie
Les services de court séjour de Médecine et de SSR ainsi que l’Unité de Soins de Longue Durée ont une activité
principalement orientée dans la prise en charge de personnes âgées. Les équipes médicales et soignantes ont
ainsi développé des compétences gériatriques reconnues.
Cette orientation gériatrique doit faire l’objet d’une structuration à trois niveaux
:
-
Au sein de l’établissement, la constitution d’un pôle Médecine/
SSR unique doit permettre une prise
en charge adaptée et souple des patients et ainsi poser les bases d’une stabilité des équipes
médicales et paramédicales. De même, il sera proposé de faire évoluer le service de SSR aujourd’hui
qualifié de polyvalent, vers un Service Médical de Réadaptation spécialisé en gériatrie.
-
Dans le cadre de la Direction commune avec le CHM et le GHT 72, une gradation des prises en charge
doit être structurée en prenant appui sur les consultations externes avancées et des partenariats à
développer avec les services de spécialités du Centre Hospitalier du Mans (dermatologie, cardiologie,
diabétologie, néphrologie, rhumatologie…
-
Enfin, cette filière sanitaire doit pouvoir irriguer le territoire desservi par le Centre Hospitalier en
proposant son expertise gériatrique à la médecine de ville (notamment les Maisons Pluridisciplinaires
de Santé de Saint Calais, Bessé sur Braye et Vibraye) et aux établissements sociaux et médico sociaux.
Adapter son offre de soins aux besoins de la population et aux ressources médicales disponibles
La prise en compte par le Centre Hospitalier de Saint-Calais de son environnement et de ses contraintes de
fonctionnement est une nécessité afin de pouvoir jouer son rôle d’établissement référent en faveur de la
population locale et ainsi répondre à ses besoins de santé.
Le capacitaire en lits de Médecine, ramené en 2019 à 15 lits, correspond à la réalité depuis plusieurs années de
l’occupation réelle des lits pour cette spécialité et à l’objectif de stabiliser un effectif médical pérenn
e sans
dépendre pour le fonctionnement de cette spécialité de l’intérim médical.
La nécessité de maintenir à Saint-
Calais une structure d’urgences stable ne connaissant pas de rupture dans son
fonctionnement, a conduit les autorités de régulation à valider une nouvelle organisation conciliant proximité et
sécurité des prises en charge dans les établissements se trouvant dans l’incapacité d’assurer un fonctionnement
continu. Celle-
ci va reposer sur un fonctionnement en journée du service d’accueil des Urgenc
es et la mise en
place d’une Equipe Paramédicale d’Urgence (EPMU).
Ce nouveau dispositif qui se mettra en place en 2021,
renforcera l’ancrage territorial du Centre Hospitalier et ses
liens avec le Centre Hospitalier du Mans par l’intermédiaire du Centre 15
.
Enfin, la prise en compte des besoins de santé du bassin de population nécessite de renforcer le plateau des
consultations externes existantes (médicales : cardiologie, pneumologie, gastro entérologie, angiologie,
gynécologie ; et chirurgicales : urologie, orthopédie, ORL, chirurgie viscérale) en élargissant cette offre de
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spécialités à proposer à la population locale. Le Centre Hospitalier de Saint-
Calais s’intégrera dans une démarche
territoriale de développement de consultations avancées à partir du Centre Hospitalier du Mans.
L’utilisation de la télémédecine sera tout particulièrement recherchée pour éviter les déplacements des patients
et leur mettre à disposition l’expertise des médecins spécialistes de l’établissement de recours.
Ouvrir sa filière sanitaire sur le territoire
Le Centre Hospitalier de Saint-
Calais a vocation à s’intégrer sur son territoire en s’articulant avec 3 acteurs
:
-
La médecine de ville et les professionnels libéraux par le développement des entrées directes et des
partenariats autour des parcours de soins. Le Centre Hospitalier est disponible pour participer à la
déclinaison du Contrat local de santé, à la structuration d’une Communauté Professionnelle
Territoriale de Santé (CPTS) aux côtés de la médecine de ville et à développer des coopérations avec
les 3 Maisons Pluridisciplinaires de Santé (MSP) du territoire.
-
Les établissements sociaux et médico sociaux
par la mise en place de filières d’adressage,
la
fluidification des parcours de soins de résidents pris en charge sur le plateau technique de
l’établissement, en consultation externe ou bien en hospitalisation.
-
Les autres structures sanitaires du territoire (établissements de proximité et établissement de
recours) en optimisant le fonctionnement de son plateau d’imagerie
(en particulier le scanner), en
participant à la structuration de plateaux médico techniques territoriaux (biologie, pharmacie) et au
fonctionnement de parcours territoriaux de soins fondés sur la graduation des soins.
Conclusion
Le Centre Hospitalier de Saint-
Calais a vocation à devenir l’établissement pivot proposant à la population locale
une offre sanitaire et médico-sociale diversifiée assurant son attractivité :
→
Une offre de soins labellisée, flexible et attractive
→
Une offre sanitaire gériatrique ouverte au secteur médico-social
→
Une offre médico-sociale spécialisée pour le handicap
→
Un appui et une référence territoriale pour les acteurs sociaux et médico-sociaux ainsi que pour le maintien à
domicile.
Saint-Calais, le 7/12/2020
F. PRIGNEAU
Directeur de site
REGLEMENT INTERIEUR
Codification :
RI/02/DIR/18/B
Titre :
Projet d’Etablissement du Centre Hospitalier
de Saint-Calais – Projet Médical
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REVISION
Date
Page
Description
23/03/2016
1
Circuit de validation
VALIDATION
Rédaction
Vérification (fond)
Vérification (forme)
Approbation
Nom et fonction
Pour les groupes de
travail
MB PONTHOREAU
Pour les Instances
MB PONTHOREAU
Pour la CME, le Président
JL DESHAYES
Responsable Qualité
S. DUPART
Directrice de
l’Etablissement
MB PONTHOREAU
Date
23/03/2016
23/03/2016
23/03/2016
23/03/2016
23/03/2016
Visa
Signé
Signé
Signé
Signé
Signé
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TABLISSEMENT
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ROJET
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-
SOMMAIRE
1.
PREAMBULE
3
2.
ETAT DES LIEUX
4
2.1.
L’
ORGANISATION ACTUELLE
4
2.2.
B
ILAN SOMMAIRE DE LA MISE EN OEUVRE DES OBJECTIFS MEDICAUX
8
2.3.
S
YNTHESE DE L
’
ENQUETE EXTERNE
10
3.
LES OBJECTIFS MEDICAUX EN COHERENCE AVEC LE SCHEMA REGIONAL
D'ORGANISATION SANITAIRE ET L’OFFRE DE SOINS
11
3.1.
L
ES OBJECTIFS DU
C
ONTRAT
P
LURIANNUEL D
’O
BJECTIF ET DE
M
OYENS
(CPOM)
SIGNE AVEC L
’ARS
11
3.2.
E
XTRAITS DES PROJETS DE PROJETS REGIONAUX DE SANTE
13
3.3.
O
BJECTIFS PAR POLE
18
3.4.
V
OLET PREVENTION
24
3.5.
C
ONTRIBUER A LA MISE EN OEUVRE DU PROJET DE TERRITOIRE D
’
IMMEDIATE
PROXIMITE
25
4.
LES OBJECTIFS EN MATIERE D'AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA
SECURITE DES SOINS
26
4.1.
D
EMARCHE ETHIQUE ET BIENTRAITANCE
26
4.2.
R
ESPONSABILITES ET MODALITES DE MISE EN OEUVRE DE LA POLITIQUE QUALITE ET
SECURITE DES SOINS
26
5.
L'ORGANISATION DES MOYENS MEDICAUX
30
5.1.
L
A PERMANENCE D
'
ACCES AUX SOINS
(PASS)
DU
CH
DE
S
AINT
-C
ALAIS
30
5.2.
O
RGANISATION SPATIALE PERMETTANT UN ACCES A DES SOINS DE QUALITE
(L
E
SCHEMA ARCHITECTURAL
)
30
5.3.
O
RGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS
31
5.4.
C
OOPERATION ET MUTUALISATION DES ACTIVITES OU DES MOYENS DANS LE
TERRITOIRE
32
5.5.
T
ELEMEDECINE
32
5.6.
L
E
D
OSSIER
M
EDICAL
P
ERSONNEL
(DMP)
32
6.
COHERENCE DU PARCOURS DE SOINS DU PATIENT
34
6.1.
L
ES
F
ILIERES
34
6.2.
A
RTICULATION ENTRE LE SERVICE DE MEDECINE D
’
URGENCE ET LES MEDECINS
TRAITANTS
34
6.3.
C
OHERENCE DU PARCOURS DE SOINS AU SEIN DU CENTRE HOSPITALIER
35
7.
ACTIVITE PALLIATIVE DES SERVICES
36
8.
CONCLUSION
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RI/02/DIR/18/B
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TABLISSEMENT
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3
-
1. PREAMBULE
Le projet médical est élaboré pour une période de cinq ans. Il peut être modifié par voie
d'avenant. Il définit la stratégie médicale de l'établissement et précise les mesures qui doivent
être prises en application des dispositions du contrat pluriannuel signé avec l’ARS (Agence
Régionale de Santé).
Il comprend notamment :
Les objectifs médicaux en cohérence avec le schéma régional d'organisation sanitaire et le et
les projets régionaux de santé;
Les objectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins ;
L'organisation des moyens médicaux ;
Une annexe spécifique pour garantir la cohérence du parcours de soins du patient ;
Un volet relatif à l'activité palliative des services ou unités fonctionnelles identifiant les
services de l'établissement au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs.
Les objectifs déclinés dans le présent projet d’établissement ont pour objets principaux :
- la déclinaison des orientations stratégiques pour la mise en oeuvre du SROS retenus dans le
CPOM et les projets régionaux de santé
- la réponse aux besoins de santé de la population et la prise en compte des besoins
spécifiques des personnes vieillissantes qui représentent une part majeure de son potentiel
d’activité.
- le maintien d’une activité médicale hospitalière de proximité orientée vers la gériatrie
- L’optimisation des moyens afin de maintenir des prestations de qualité au moindre coût :
structure de médecine d’urgence 24h/24h, soins externes, médecine, soins de suite, soins de
longue durée, imagerie médicale.
- Le développement du travail en réseau et par filière de soins dans le cadre du projet de
territoire
- la mise en oeuvre du Contrat de Bon Usage du médicament.
- le développement des démarches éthique et palliative et de la bientraitance.
- la poursuite de l’amélioration de la qualité de la prise en charge et de la gestion des risques
avec notamment le développement des EPP (évaluation des pratiques professionnelles)
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TABLISSEMENT
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4
-
2.
ETAT DES LIEUX
2.1.
L’organisation actuelle
Le pôle sanitaire
Il est constitué des structures internes suivantes : médecine d’urgence, imagerie médicale,
soins externes, médecine polyvalente, soins de suite polyvalent, pharmacie à usage intérieur
(PUI)
La structure de Médecine d’urgence
L’autorisation d’exercer une activité de médecine d’urgences a été donnée à l’établissement
par
délibération
de
la
COMEX
(commission
exécutive
de
l’
Agence
régionale
d’Hospitalisation)en date du 30 mars 2007.
Les usagers sont accueillis 24h/24, par une équipe composée d’un Médecin, d’un Infirmier et
d’un Aide Soignant. Les patients sont pris en charge dans les meilleurs délais. Selon leur
pathologie, une orientation est proposée vers un service adapté au sein du Centre Hospitalier
ou vers un autre établissement.
Le service dispose de 3 lits d’hospitalisation : unité d’hospitalisation de courte durée
(UHCD). Les patients y sont orientés pour une surveillance rapprochée ou en attente de
transfert.
Le service est membre de la Fédération Inter Hospitalière des Urgences Sarthoises regroupées
autour du Centre Hospitalier du Mans.
Le personnel médical affecté au service est de 4 Praticiens.
Le service des urgences dispose d’un service d’imagerie conventionnelle, avec possibilité
d’échographie, si nécessaire les patients sont adressés dans les meilleurs délais dans un CH
proche pour des examens de scanographie, d’IRM ou d’imagerie interventionnelle. Le service
de radiologie du CH S-C est numérisé ce qui permet d’envisager le télédiagnostic. Le CHSC a
signé une convention avec le CH du Mans pour la réalisation en urgences des examens et
analyses en biochimie, hématologie, hémobiologie, microbiologie, toxicologie, hémostase et
gaz du sang, et leur interprétation les résultats, sont transmis par fax dans les meilleurs délais,
et en tout état de cause, dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient. L’activité
des urgences est en progression constante depuis plusieurs années : 7 331
en 2010, 7 171 en
2009. Mais l’activité étant inférieure à 8000, il est obligatoire que la structure de médecine
d’urgence du centre hospitalier de Saint-Calais intègre une équipe commune. Une convention
a été signée à cet effet avec le CH du Mans.
L’imagerie médicale
Le service dispose de deux salles de radiologie conventionnelle, d’un échographe, d’un
appareil pour dopler et d’un mammographe.
Une convention a été signée avec le CH de la Ferté Bernard pour les examens de
scanographie. 80% de l’activité réalisé est externe (2010 : 8 423 venues externes)
Le service dispose d’un Praticien hospitalier en temps partagé avec le CH de la Ferté Bernard
exerçant à 40% au CH de Saint Calais et de 2 praticiens attachés associés à temps partiel
exerçant chacun à 0.40 ETP, de 4 Manipulateurs (3.6 ETP) et d’une Secrétaire Médicale. Une
permanence est assurée 24h/24h.
La numérisation permet une bonne qualité d’image et donc une interprétation plus facile. Elle
permet également la transmission d’image à l’extérieur et donc la possibilité de télédiagnostic
pour les examens de radiologie conventionnelle.
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5
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Les soins externes
11 346 venues en 2010 pour 14 spécialités différentes : addictologie, angéiologie, cardiologie,
dermatologie, diabétologie, gastro-entérologie, gériatrie, gynécologie, ophtalmologie, ORL,
orthopédie, pneumologie, rééducation, urologique, urologie. Le maintien de cette activité
externe est très important dans la chaine des soins de proximité
pour une population en
majorité rurale et âgée. Ce secteur est également en collaboration étroite avec les unités
d’hospitalisation et la structure de Médecine d’urgence. L’activité est réalisée par des
praticiens seniors tous anciens dans leur fonction qui ont su fidéliser une clientèle locale. Il
s’agit d’un avantage économique certain pour une population âgée pour partie en affection de
longue durée. Ceci est d’autant plus important que nous avons à faire à une population âgée,
aux moyens de déplacement réduits. Il s’agit également d’un soutien permanent au service de
médecine et des urgences pour les urgences spécialisées, les soins et les avis post-urgences.
L’importance de la fréquentation des consultations externes impose de pérenniser ces
activités.
Service de Médecine service de court séjour polyvalent
.
Il offre une capacité de 30 lits d’hospitalisation dont seulement 8 lits en chambre individuelle.
L’admission dans le service de médecine polyvalente a lieu, le plus souvent, après le passage
par la structure de Médecine d’ Urgences. L’usager peut bénéficier de la consultation
régulière des Médecins spécialistes sur site (Cardiologue, Pneumologue, gastro-entérologue,
psychiatre, Oto-Rhino-Laryngologue, Ophtalmologue,…). 3 lits de soins palliatifs sont
identifiés dans le service. Le personnel médical affecté au service est composé de deux
Praticiens Hospitaliers Temps Plein.
Le service de soins de suite polyvalent
L’activité concerne très majoritairement les personnes âgées. Il prend en charge les patients
en suite d’affections médicales ou chirurgicales et les personnes âgées présentant une
dégradation physique ou psychique afin de les aider à retrouver une autonomie satisfaisante
pour permettre un retour à domicile, ou pour les accompagner jusqu’à l’entrée dans une
structure adaptée. Les patients accueillis en SSR proviennent des établissements de santé des
structures médico-sociale ou directement de leur domicile. L’activité du service a pour objet
de prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques
ou sociales, des déficiences et des limitations de capacité et de promouvoir la réadaptation et
la réinsertion des patients. Il offre une capacité de 25 lits d’hospitalisation : 9 lits en chambres
individuelles et 16 en chambres doubles. Afin de tenir compte du risque de fugues des
patients souffrant de la maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées, l’entrée du service
SSR est équipée d’un système de détection des bracelets électroniques. Le service est situé à
proximité de la salle de rééducation, et de la salle d’ergothérapie, un jardin de plain pied avec
le service est accessible aux patients et à leur famille. Le personnel médical affecté au service
est composé de un
Praticien Hospitalier à 60 % et d’un praticien attaché à 60 %.
Service P.U.I (pharmacie à usage intérieur)
Le service est implanté dans des locaux vétuste il doit donc être déménagé. Il est composé
d’un Praticien hospitalier à temps plein chef de service, d’un Praticien à temps partagé avec le
centre hospitalier de la Ferté Bernard, de 3 préparatrices et d’une secrétaire.
La P.U.I
assure trois missions principales :
- l’approvisionnement et la délivrance des médicaments, dispositifs médicaux et fluides,
- la rétrocession de médicaments au public,
- la gestion de ses flux économiques, depuis la passation des marchés jusqu’au mandatement.
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TABLISSEMENT
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-
Le pôle médico-social
Il est constitué des structures internes suivantes : SSIAD (service de soins infirmiers à
domicile),
soins de longue durée, EHPAD(établissement pour personnes âgées dépendantes),
EHPAD spécialisé, FAM (foyer d’accueil médicalisé), foyer occupationnel.
Le pôle regroupe 305 lits d’hébergement et 50 places, en 6 structures. Deux orientations
lourdes dominent : gériatrie et handicap. 105 lits sont consacrés aux personnes handicapés et
250
lits et places sont consacrés aux personnes âgées. Le pôle s’intègre dans le réseau
gérontologique et s’inscrit dans la filière gériatrique (consultations mémoire, hospitalisation
de jour ou complète, HAD, SSIAD,
accueil temporaire, CLIC, structures d’hébergement ou
de prise en charge à domicile etc.). Les troubles psycho-comportementaux, sont à l’origine de
nombreuses institutionnalisations en gériatrie et dans les services réservés aux personnes
handicapées. Le CMP est implanté dans les murs de l’hôpital de Saint-Calais, la coopération
est ancienne et satisfaisante, mais elle doit être développée dans toutes les unités du pôle.
Dans tous les services du pôle il est nécessaire de développer des projets de vie.
Le rapport Blanc (juillet 2006) préconise des échanges entre les structures d’hébergement de
personnes âgées et les structures de handicapés pour mieux détecter, suivre et prendre en
charge le vieillissement des personnes handicapées.
Le SSIAD
Le
Service de Soins Infirmiers à Domicile, géré par le Centre Hospitalier, comporte 50
places.
Le service est encadré par une infirmière coordinatrice
Le SSIAD du CH de Saint Calais dessert les communes suivantes :
*Canton de St Calais : Ecorpain, Bessé sur Braye, La Chapelle Huon, Cogners, Conflans sur
Anille, Evaillé, Marolles les St Calais, Montaillé, St Cérotte, St Gervais de Vic, St Osmane,
Vancé, Rahay et St Calais
*Canton de Vibraye : Dollon, Lavaré, Berfay, Semur en Vallon, Valenne et
Vibraye,
Le service SLD/EHPAD
Le service SLD/EHPAD est un service de 120 lits répartis sur 4 unités et composé de :
-
55 lits de soins de longue durée dont la mission est d’accueillir des personnes
dépendantes physiquement et/ou psychiquement avec un besoin de soins médicaux
importants et d’une permanence infirmière 24 heures / 24.
-
65 lits d’EHPAD accueillant des personnes âgées très dépendantes
Une unité du service (20 lits au RDC du bâtiment Lamartine) est réservée à la prise en charge
des patients Alzheimer en unité sécurisée ouvert sur un jardin intérieur et à proximité
immédiate d’un PASA (Pole d’activités et de soins adaptés). Cette unité est mixte : EHPAD et
SLD.
Une unité du service (20 lits au 1
er
étage du bâtiment Lamartine) est réservée à la prise en
charge des patients psychotiques en unité sécurisée. Cette unité est mixte : EHPAD et SLD.
Une unité du service (39 lits au deuxième étage du bâtiment Cézanne) est réservée à des
personnes relevant de l’EHPAD.
Une unité du service (39 lits au premier étage du bâtiment Cézanne) est réservée à des
personnes relevant de l’USLD.
Le temps médical affecté au service est de 1 ETP. Le GIR moyen pondéré de la structure est
de
877 pour les 55 lits de SLD et de 836 pour les 65 lits d’EHPAD ce qui est très élevé.
L’inadaptation des locaux est un important élément de risque de maltraitance pointé lors des
inspections de 2004 et 2007.
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TABLISSEMENT
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7
-
L’EHPAD
L’EHPAD Henri Dunand est une structure d’hébergement pour personnes âgées dépendantes,
installée dans un bâtiment neuf de deux niveaux. Sa mission est d’accueillir des personnes
âgées de 60 ans ou plus, dépendantes physiquement et/ou psychiquement et pouvant avoir
besoin de soins infirmiers et médicaux. Sa capacité est 80 lits en chambre individuelle.
Le temps médical de coordination affecté au service est de 0.30 ETP, les résidents font appel
au médecin traitant de leur choix. Le GIR (groupe iso ressources) moyen pondéré de la
structure est modéré (562.82).
L’EHPAD SPECIALISE
L’EHPAD spécialisé est une structure d’hébergement pour personnes âgées handicapées et
dépendantes, qui sera déménagée fin 2011 dans le bâtiment Saint Sébastien restructuré. Sa
mission est d’accueillir des personnes handicapées vieillissantes de 60 ans ou plus.
Le temps médical affecté au service est de 0.15 ETP.
Le GIR moyen pondéré de la structure est de
564 ce qui est relativement élevé pour ce type
de structure.
FAM 25 lits
(en cours de construction)
Les pathologies rencontrées seront celles liées au handicap ou à la maladie mentale stabilisée
mais aussi des pathologies intercurrentes non spécifiques aigues et chroniques. Les problèmes
peuvent être organiques ou psychologiques.
Le projet thérapeutique sera personnalisé, il est étroitement lié au projet de vie, surtout quant
les troubles du comportement prédominent.
Le suivi médical sera assuré par un médecin coordonnateur en collaboration avec les
médecins spécialistes
L’équipe thérapeutique aura une mission de prévention, d’éducation, de maintien du lien, de
communication avec le résidant et sa famille
Le foyer de vie (35 lits)
Le foyer occupationnel est une structure sociale d’hébergement pour adultes handicapés,
cependant les résidents ont besoins de suivis médicaux pour un suivi psychiatrique mais aussi
pour des pathologies physiques.
Installé dans un bâtiment datant de 1994 à deux niveaux. Sa capacité est 35 lits pour
seulement 25 chambres individuelles.
Un
Praticien attaché suit régulièrement les résidents qui peuvent par ailleurs faire appel au
médecin traitant de leur choix. Le CMP (centre médico psychologique) assure le suivi
psychiatrique, les pathologies relevant de spécialistes sont suivies pour la plupart par les
spécialistes consultants au CH de Saint Calais.
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2.2.
Bilan sommaire de la mise en oeuvre des objectifs médicaux de 2007 à
2011
Le CH de Saint-Calais dans la mesure de ses moyens disponibles a été pleinement engagé
dans la mise en oeuvre des objectifs médicaux. Cependant les discussions et l’évolution des
projets concernant la chirurgie ambulatoire ont mobilisé beaucoup d’énergie qui n’a pas été
disponible pour les autres projets de l’établissement. De plus les mutations des professionnels
rendent plus difficile la mise en oeuvre des projets néanmoins de nombreuses avancées ont pu
être constatées notamment dans les domaines suivants :
-de la qualité (amélioration du tableau de bord LIN : lutte contre les infections nosocomiales
- L'accessibilité aux soins des personnes en situation de précarité : mise en place du comité de
pilotage PASS, rédaction d’un protocole sur les modalités d’accès aux soins, diffusion de la
culture PASS, fiches de repérage
- système d’information (informatisation du dossier patient et du circuit du médicament)
- gériatrie : conventionnement avec le CH du Mans et avec 5 établissements d’hébergement
de personnes âgées du territoire d’immédiate proximité. Ouverture d’une consultation
mémoire fin 2008. Recrutement d’un gériatre d’un neuropsychologue (0.4 ETP) et d’une
géronto-psychologue (0.8 ETP). Constats : difficultés à développer les liens entre
établissements du fait de la faible disponibilité des professionnels
- addictologie : Développement de la culture de prise en charge des personnes addictes,
adhésion au RESAAD en 2008, signature d’une convention addictologie de liaison ELSA en
2009, intervention hebdomadaire de l’ELSA au CH de Saint-Calais, formation des personnels
par l’intermédiaire du RESAAD ; ouverture d’une consultation d’addictologie (1/2 j par
semaine) en novembre 2010, le délai d'attente est désormais de près de deux mois, orientation
des patients vers la consultation d’addictologie ; le projet d’identification d’un lit en médecine
n'a pas encore été conduit. Pourtant le besoin existe : il y a eu en médecine 40 séjours pour un
problème d'alcool en 2010.
- prise en charge du diabète : formation des personnels de médecine dans le service de
diabétologie du MANS : 4 AS en 2008 et 2 AS en 2009,4 IDE en 2008 et 2 IDE en 2009.
L'association des diabétiques de la Sarthe tient une permanence mensuelle au CH de Saint-
Calais. Formation de deux cadres à l'éducation thérapeutique en 2010 qui se poursuit en 2011
afin d'envisager le développement de l'éducation à la santé dans l'activité de l'établissement.
- Infarctus du myocarde : le CH de Saint-Calais est inscrit dans le réseau de prise en charge
des IDM selon l’organisation prévue par le protocole départemental.
- Accident vasculaire cérébral : Dans le cadre de la FMIH (fédération médicale
interhospitalière) et du réseau des urgences de la Sarthe: mise en oeuvre des protocoles validés
par la FMIH. Le Centre Hospitalier de Saint Calais intervient dans la prise en charge d’aval
en médecine
- filière des urgences : participation aux travaux du PMT2 (projet médical de territoire),
adhésion à la FMIH et au réseau des urgences de la Sarthe, négociation de la convention
d’équipe commune d’urgences signée début 2011, respect des protocoles départementaux :
AVC (accident vasculaire cérébral) et IDM (infarctus du myocarde).
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- soins palliatifs : collaboration suivi avec le réseau ARIANE(réseau de soins palliatifs),
poursuite de l’EPP soins palliatifs dans le service de médecine ou sont identifiés 3 lits de
soins palliatifs, diffusion de la démarche palliative dans les services SSR et SLD. Le
psychologue recruté en 2007 pour les soins palliatifs en médecine intervient également à ce
titre en SSR
De nombreuses formations en soins palliatifs sont réalisées chaque années par
l’intermédiaire du réseau ARIANE et sont proposées à l’ensemble des soignants de
l’établissement. Le nombre de patients pris en charge en médecine pour soins palliatifs est
variable selon les années : 2008 : 62 ,2009 : 112, 2010 : 65. Le projet d’identification de 1 lit
de soins palliatif au SSR n’a pas été mis en oeuvre (14 patients et 14 séjours en SSR pour
soins palliatifs en 2010).
- soins de suite : signature de la convention de participation au dispositif d’orientation en
2009, dossier d’autorisation CROS déposé en janvier 2010, EPP (évaluation des pratiques
professionnelles) sur la sortie du patient
- chirurgie ambulatoire : L’année 2008 a été marquée par la mission DHOS sur le plateau
technique dont les résultats ont été donnés en mars 2009. L’année 2009 a été marquée par la
restitution des conclusions de la mission DHOS sur le plateau
technique. Une partie de
l’année 2009 a été consacrée à l’élaboration du projet de rapprochement avec la Ferté
Bernard. Ce projet n’a pas pu aboutir favorablement faute d’accord de la COMEX
(commission exécutive) de l’ARH sur le renouvellement d’autorisation de l’activité de
chirurgie ambulatoire. L’année 2010 a été marquée par la fermeture de la chirurgie
ambulatoire en décembre 2009 et le transfert partiel des activités vers les soins externes.
- soins externes : ouverture d’une consultation mémoire en 2008, ouverture d’une consultation
addictologie en 2010
- pharmacie : fermeture de la stérilisation en décembre 2009 et convention avec le CH du
Mans pour la sous-traitance, projet de GCS (groupement de coopération sanitaire) en cours
d’étude à la demande de l’ARS
- imagerie médicale : convention de coopération avec le CH de la Ferté Bernard signée le
16/10/2008 pour l’utilisation du scanner de la Ferté Bernard. Le projet de PACS
départemental n'a pas permis d'avancer sur le projet médical de télé imagerie. Difficulté à
organiser la mutualisation des gardes avec le CH de la Ferté Bernard du fait de l'absence de
volonté médicale. Signature fin 2010 d’une convention cadre pour le déploiement d’un
système de télé radiologie avec le groupe Maine Image Santé et le Centre Médico Chirurgical
du Mans.
Projet de télé imagerie en cours de discussion sous l'égide de l'ARS dans le cadre
de l'observatoire de l'imagerie en Sarthe.
- l’HAD (hôpital à domicile) association au projet porté par le CH de Château du Loir qui
couvre le territoire géographique du CH de Saint-Calais : convention pour l'intervention dans
les EHPAD (déjà signée), convention pour l'intervention des personnels du SSIAD (prévue),
convention pour les mouvements entre les services d'hospitalisation du CHSC (centre
hospitalier de Saint-Calais)
et l'HAD (prévue).
- Maternité, gynécologie : mise en place des interventions de la PMI dans les locaux du CH de
Saint-Calais depuis 2008, un médecin gynécologue présent tous les lundis après midi (317
consultations en 2009, 341 en 2010).
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- filière santé mentale : Interventions régulières du CHS au sein du CH de Saint-Calais
(convention de psychiatrie de liaison signées en 1996). Intervention de l’équipe du CMP aux
urgences en cas de nécessité.
Le présent projet reprend les projets qui n’ont pas pu aboutir dans les 5 dernières années
Conventions signées dans le cadre des orientations stratégiques du CPOM
Adhésion au RESAAD réseau d’addictologie) : 08/10/2008
Convention de coopération avec le CH de la Ferté Bernard pour l’utilisation du scanner le
16/10/2008
Charte de fonctionnement de la filière gériatrique le 22/12/2008
Dispositif d’orientation SSR (26/06/2009)
Convention addictologie et liaison (ELSA : équipe de liaison et de soins addictologie) :
5/08/2009
Convention de coopération avec le CH de la Ferté Bernard pour l’activité de chirurgie
anesthésie ambulatoire
le 08/09/2009
Charte de fonctionnement de la filière gériatrique pour les SSIAD le 3/1012009
Convention avec les établissements environnant sur la base du modèle départemental (2010)
Convention constitutive du réseau départemental LUTIN 72 (réseau de lutte contre les
infections nosocomiales) 13/12/2010
FMIH (fédération médicale interhospitalière ) des urgences de la Sarthe 28/06/2010
Réseau des urgences de la Sarthe 28/06/2010
Convention avec le CH du Mans de sous traitance de stérilisation janvier 2011
Convention avec le CH du Mans de constitution d’une équipe commune d’urgences le
25/01/2011
Convention de partenariat entre le CH de Château du Loir
service HADRUSES et l’EHPAD
de Saint-Calais le 20/04/2011
Convention cadre
avec le groupe Maine Image santé pour
le déploiement d’un système de
téléradiologie
2.3.
Synthèse de l’enquête externe (cf annexe)
Les personnes ayant répondu à l’enquête sont globalement satisfaites de la qualité de l’accueil
et des soins. La satisfaction est moins importante en ce qui concerne l’information des
patients, la continuité des soins, la préparation à la sortie et les comptes rendus après sortie.
Le niveau d’équipement médical est jugé moyennement satisfaisant. Les délais de rendez-
vous pour les consultations spécialisées ne sont satisfaisants que pour 34% des personnes
ayant répondu.
A l’analyse des observations faites, il apparait que les personnes ayant répondu sont très
attachées à l’ensemble des services de l’établissement : urgences, soins externes, médecine,
SSR, imagerie médicale…
Dans les suggestions on retrouve la proposition de pouvoir réaliser des chimiothérapies au
Centre Hospitalier de Saint-Calais, l’augmentation du nombre de places en soins de suite,
l’hôpital de jour gériatrique, l’accueil de jour gériatrique, le lien entre les services
d’hospitalisation et les médecins spécialistes consultants, l’accueil temporaire des personnes
dépendantes.
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Pour 67% des personnes qui ont répondu, le Centre Hospitalier doit avoir un rôle plus
important en matière de prévention et d’éducation à la santé, concernant les personnes
souffrant de diabète et de pathologies démentielles notamment. Elles souhaitent que le Centre
Hospitalier s’appuie et collabore avec le réseau des professionnels de santé du territoire et les
autres intervenants dans le domaine de la prise en charge sanitaire ou sociale.
5 personnes ayant répondu proposent le développement de la télémédecine, 11 personnes
souhaitent la réouverture de la chirurgie ambulatoire et 12 l’ouverture d’un service de dialyse.
La proposition de création d’hospitalisation de jour gériatrique a donné lieu à 80% de
réponses favorables parmi ceux qui ont répondu. Notamment pour limiter les déplacements et
obtenir un diagnostic plus rapide.
3.
LES OBJECTIFS MEDICAUX EN COHERENCE AVEC LE SCHEMA REGIONAL
D'ORGANISATION SANITAIRE ET L'OFFRE DE SOINS
3.1.
Les objectifs du Contrat Pluriannuel d’Objectif et de Moyens (CPOM)
signé avec l’ARS
Ce contrat sera renégocié en 2012 les objectifs à décliner seront donc à réactualiser
ensuite. Au moment de l’élaboration du présent projet d’établissement ont été prises
en compte les orientations stratégiques médicales du CPOM décrites ci-après :
Périnatalité (en lien avec la PMI : protection maternelle et infantile)
-
Améliorer l’information des patientes
-
Entretien du 4ème mois
-
Accompagnement des personnes fragiles ou précaires
Enfants – adolescents
-
Améliorer l’accueil
-
Structurer la prise en charge de la douleur chez l’enfant
Cancérologie
-
Améliorer la pris en charge des personnes âgées
-
Organiser la gradation et la complémentarité des soins
Santé mentale
-
Poursuivre l’amélioration de l’offre en ambulatoire
-
Amélioration du fonctionnement des unités délocalisées
-
Développement des alternatives
-
Consolider la prise en charge des urgences
-
Améliorer la prise en charge des suicidants
-
Améliorer la prise en charge des personnes âgées
-
Prise en charge de la santé mentale dans les populations en situation de précarité
Infarctus du myocarde
-
Améliorer la prise en charge pré et post hospitalière des syndromes coronariens
-
Développer la reperfusion
-
Conforter le maillage territorial
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AVC (accident vasculaire cérébral)
-
Prévenir les AVC
-
Améliorer l’organisation de la filière : réduire les délais entre les premiers
symptômes et la prise en charge adaptée (appel systématique du Centre 15 pour
l’orientation directe vers une UNV (unité neurovasculaire), accès immédiat à
l’imagerie avec l’IRM en première intention).
Diabète
-
Renforcer les sites de proximité
Personnes âgées
-
Promouvoir une offre gériatrique de proximité
-
Développer les Courts Séjours Gériatriques
-
Adapter l’offre aux besoins
-
Promouvoir l’évaluation gériatrique
-
Améliorer la prise en charge des Alzheimer
-
Favoriser les articulations intra et extra hospitalières
-
Améliorer les dispositifs intermédiaires entre l’hôpital et la ville
-
Développer les services en faveur des libéraux
Soins palliatifs
-
Garantir un niveau adéquat de soins
Les urgences
-
Améliorer la prise en charge des personnes en situation de précarité
-
Permanence des soins effective et homogène
-
Maintenir le maillage territorial en structure des urgences
-
Mettre en place des réseaux des urgences
Imagerie médicale
-
Promouvoir le développement et l’organisation des équipements sur la base d’un
projet médical de territoire
-
Développer et adapter l’offre d’imagerie médicale
L’accessibilité aux soins des personnes en situation de précarité
-
Mieux repérer, mieux conseiller, mieux orienter les personnes en situation de
précarité
-
Réduire les inégalités d’accès aux soins curatifs et préventifs des personnes en
situation de précarité
Soins de Suite et de Réadaptation
-
Répondre aux besoins de soins de suite polyvalents en privilégiant la prise en
charge des pathologies vasculaires, des patients cancéreux, des personnes en fin de
vie et en diminuant les prises en charge pour suite de pathologie ostéo-articulaire
programmée
-
Mieux prendre en charge les patients en soins de suite polyvalents et assurer la
continuité des soins dans toutes les unités
-
Mettre en oeuvre une organisation pour l’orientation des patients
Hospitalisation à domicile
-
Répondre aux besoins de la population de prise en charge en HAD polyvalente
-
Coopérations et partenariats des acteurs de santé avec l’ HAD
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Addictologie
-
Mettre en place une organisation territoriale basée sur une graduation de la prise en
charge en trois niveaux
-
Associer l'entourage aux enjeux de la prise en charge des patients ayant une
conduite addictive
-
Améliorer la prise en charge des populations fragilisées : jeunes, femmes enceintes,
personnes en situation de précarité et détenus.
3.2.
Extraits des projets de projets régionaux de santé
Extraits du projet de schéma régional d’organisation des soins
Médecine
Les alternatives à l'hospitalisation complète, dont l’Hospitalisation à Temps Partiel,
seront développées en logique d'autorisation dans les établissements autorisés en médecine. A
ce titre les établissements anciennement dénommés Hôpitaux Locaux disposant d'une
autorisation de médecine, devraient, également, disposer de places en Hospitalisation à Temps
Partiel, notamment pour la réalisation de bilans gériatriques.
Les objectifs suivants seront poursuivis :
-
Améliorer la qualité des soins au sein de chaque établissement
-
Améliorer la gestion des lits disponibles et centraliser l’information de cette
disponibilité, pour garantir l’aval des urgences, en journée
-
Garantir la permanence et la continuité des soins des établissements de santé
-
Favoriser les activités programmées et les entrées directes dans les services de
médecine, afin d’éviter les attentes aux urgences
-
Préparer la sortie d’hospitalisation de médecine en lien avec les structures de SSR,
l’HAD, la médecine de ville et le secteur médico-social, y compris les SSIAD
-
Améliorer la disponibilité des plateaux techniques et programmer l’ensemble des
explorations sur la durée du séjour pour diminuer les DMS et prévenir les
hospitalisations itératives
-
Organiser l'offre hospitalière d’Education Thérapeutique du Patient (ETP) en lien
avec l'offre d'ETP de premier recours
-
Améliorer la coordination des parcours de soins entre les établissements
-
Renforcer et formaliser les liens de complémentarité et de coopération entre les
établissements de santé autorisés en médecine, assurant différents niveaux de prises
en charge (mutualisation d’équipes et de moyens, relais d’avis spécialisés, réseaux
de télémédecine, partage de protocoles, plans de formation communs). La
formalisation des relations devra se faire dans le cadre d'une Communauté
Hospitalière de Territoire (CHT) et/ou d’un Groupement de Coopération Sanitaire
(GCS).
-
Le développement des prises en charge sans hébergement hospitalier doit être
développé.
-
L'hospitalisation à Domicile (HAD) représente une modalité de réponse au besoin
de prise en charge hospitalière qui devra être déployée. Il s'agira de couvrir
l'ensemble du territoire régional avec une offre d'HAD dans chaque territoire de
santé.
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Traitement du cancer
Les objectifs sont les suivants
:
-
L’accès aux soins en cancérologie doit être garanti dans chaque territoire de santé
-
L’accès aux soins de chimiothérapie doit être amélioré en proximité, uniquement
pour la réalisation de chimiothérapies prescrites par un centre autorisé. Ceci
nécessite le développement :
-
de sites associés,
-
de la prise en charge en HAD des patients atteints de cancer
-
de la chimiothérapie en ambulatoire
Imagerie médicale
Les axes de développement porteront sur les orientations suivantes :
-
Favoriser un égal accès à l'imagerie médicale de la population :
o
Mettre en oeuvre un plan volontariste de développement soutenable de
l'offre en équipements matériels lourds.
o
Veiller au maintien, au sein des territoires et en proximité d'une offre de
radiologie conventionnelle.
-
S'assurer le l'efficience de fonctionnement des équipements, de la pertinence des
actes et de la maîtrise des risques associés
o
Eviter la réalisation des actes d'imagerie conventionnelle non indiqués ou
redondants
o
Veiller à l'efficience de l'utilisation des plateaux techniques en renforçant
les dynamiques de mutualisation et le déploiement d'appareils plus
efficients
o
Mieux maîtriser la gestion des risques spécifiques de l'imagerie médicale
(diminution de l'exposition des patients aux rayonnements ionisants)
o
Accompagner le progrès médical et le soutien à l'innovation
- Mobiliser les nouvelles technologies de l'information et de la communication et le
potentiel de la télémédecine, assurer une organisation de l'imagerie médicale en région qui
garantisse
o
Une permanence des soins mutualisée associant l'ensemble des acteurs
publics et privés au sein des territoires de santé
o
Des filières d'expertise clairement définies et opérationnelles (AVC, …)
prenant appui sur des protocoles validés et des centres ressources identifiés
o
Dans le cadre de l'ENRS (Espace Numérique régional de Santé), le
déploiement d'une infrastructure technique régionale permettant un réel
partage de l'information, un accès assuré aux images et un développement,
régional harmonisé entre l'ensemble des acteurs des PACS.
IRM.
-
L'objectif est d'atteindre le taux cible du plan cancer de 12 IRM par million
d’habitant avec une diversification des équipements.
-
La diversification du parc des IRM repose sur une dynamique de mutualisation des
acteurs et la présence d'une IRM polyvalente.
L'évolution attendue dans les territoires de santé est la suivante:
4 En Sarthe: 3 nouvelles machines pour un objectif de 7 IRM dont 4 IRM
dédiées et 3 IRM polyvalentes
Scanners.
-
L'objectif à atteindre le taux national d’équipement de 14,4 Scanners pas million
d’habitant
Radiologie conventionnelle
-
La radiologie conventionnelle garde une place importante dans l’activité d’imagerie.
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Les cabinets libéraux conventionnels sont un élément essentiel pour garantir
l’accessibilité à l’imagerie. Le soutien au maintien d’un maillage raisonnable de
cabinet de radiologie conventionnel est un objectif du schéma régional.
-
L'objectif est de conserver une cible d’un cabinet de radiologie conventionnelle pour
20 000 habitants et une accessibilité d'une ressource en imagerie médicale qui ne
dépasse pas 30 kilomètres.
Permettre une réponse adaptée de proximité en s'appuyant prioritairement sur les
professionnels de santé du premier recours, mobiliser les médecins spécialistes et les
établissements de santé à bon escient et en seconde intention, améliorer la
coordination entre les professionnels de santé, avec pour finalité une consommation
de soins qui évolue au même rythme que l'accroissement de la population : voilà
l'enjeu du schéma régional de l'organisation des soins.
Assurer une Permanence Des Soins Ambulatoires adaptée
•
Développer le conventionnement entre les ADOPS et les établissements hospitaliers pour
faciliter et réguler les transferts de patients entre les services d’urgence et les Maisons Médicales de
Garde.
Assurer l'accès de tout nouveau patient à un médecin généraliste et organiser la continuité des
soins
Développer le conventionnement entre les Associations Départementales d’Organisation de
la Permanence des Soins (ADOPS) et, les établissements et services médico-sociaux, les hôpitaux
locaux, les services d'Hospitalisation à Domicile, pour convenir des modalités de continuité des soins
dans ces structures.
Sécuriser et optimiser l'organisation de la prise en charge des Urgences
•
Apporter une réponse graduée, adaptée aux besoins :
-
en proximité, un professionnel du premier recours prend en charge les soins non
programmés qui relèvent de ses missions ;
-
pour les besoins relevant d'une structure de médecine d'urgence, le patient est
orienté vers la structure compétente la plus proche.
Optimiser l'utilisation de la ressource médicale pour la permanence des soins en établissement
de santé en renforçant les mutualisations
Les mutualisations permettent :
- d'améliorer le fonctionnement des services, grâce à la présence de ces équipes en
journée (consécutive à la diminution des repos compensateurs post-garde)
- d'apporter une réponse aux besoins de la population sur chaque territoire (mission
de service public)
- de diminuer le nombre des équipes médicales de garde et, donc, le coût de la
permanence des soins
Favoriser la dynamique d'équipes territoriales de médecins spécialistes
Garantir une couverture du territoire :
- Entre les établissements :
o En développant des postes d'assistants partagés
- En appui du premier recours :
o En développant des consultations avancées, notamment dans les maisons et pôles
de santé, les hôpitaux locaux, …
o En encourageant la multiplicité d'activité, par exemple entre un cabinet libéral, un
plateau technique, un possible cabinet secondaire, des consultations avancées
Organiser un parcours fluide, adapté et efficient des patients entre les pôles d'activité au sein
des établissements de santé et entre les établissements de santé
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Articuler les coordinations territoriales autour de la personne avec les coordinations
régionales autour d'une pathologie
Sur un territoire donné, les acteurs doivent organiser une coordination opérationnelle, pour
être capables d’apporter à ces patients une prise en charge coordonnée.²
Déployer les infrastructures et les outils nécessaires à la coopération des acteurs
Déployer le Dossier Médical Personnel (DMP)
Généraliser l’utilisation du dossier partagé
Développer le Répertoire Opérationnel des Ressources et l'articuler avec les Services
d'Aide Médicale Urgente (SAMU) Centres 15 de la région.
·
Renforcer les Systèmes d'Information (SI), en s’assurant de leur interopérabilité
·
Inciter les professionnels de santé à utiliser en routine une messagerie sécurisée
Retrouver des marges de manoeuvre et améliorer l'efficience des établissements de santé par
mutualisation
Garantir dans chaque territoire l’accès par spécialité à une offre au tarif opposable
Assurer l'accessibilité à l'offre de soins aux personnes en situation de handicap
Aller vers les personnes éloignées du soin afin de les réintégrer dans un système de droit
commun
L'Organisation des activités soumises à autorisation
Médecine
Les centres hospitaliers disposant d'une autorisation de médecine, devraient, également,
disposer de places en Hospitalisation à Temps Partiel, notamment pour la réalisation de
bilans gériatriques.
Renforcer et formaliser les liens de complémentarité et de coopération entre les
établissements de santé autorisés en médecine, assurant différents niveaux de prises en
charge (mutualisation d’équipes et de moyens, relais d’avis spécialisés, réseaux de
télémédecine, partage de protocoles, plans de formation communs). La formalisation des
relations devra se faire dans le cadre d'une Communauté Hospitalière de Territoire (CHT)
et/ou d’un Groupement de Coopération Sanitaire (GCS).
Psychiatrie
La demande de soins en santé mentale est en progression constante comme en témoigne
l'accroissement de 4 % de l'activité ambulatoire des secteurs de psychiatrie entre 2008 et
2009.
Extraits du SCHEMA REGIONAL DE PREVENTION
L’ensemble des établissements a pour mission de mettre en oeuvre des actions de
prévention ; ils peuvent soit les mener en leur sein, soit ré adresser les patients ou résidents
vers les acteurs-ressources en prévention du 1er recours, plus à même de mener ces actions
dans la continuité et en partenariat.
Tout contact avec le système de soin ou d’accompagnement doit représenter une
opportunité pour aborder la prévention ; le soin et la prévention doivent être indissociables
lors d’une prise en charge globale du patient. Ceci signifie par exemple profiter d’une
hospitalisation pour faire un bilan avec la personne, repérer avec elle les facteurs de risques
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liés à ses habitudes de vie et lui proposer une prise en charge adaptée. C’est aussi porter les
messages et les actions de prévention au sein des établissements sociaux et médico-sociaux.
L’éducation thérapeutique doit aussi être organisée en proximité, en lien entre les
acteurs du premier recours, les structures hospitalières et les réseaux de santé.
En direction des professionnels de santé, il s'agit de mieux savoir prendre en compte le
contexte psycho-social et environnemental des personnes dans les phases de diagnostic, et de
s'appuyer sur des structures ressources pouvant les orienter.
Au niveau local, favoriser l'articulation entre les associations de proximité, les structures
ressources en prévention, les acteurs de santé et du social à travers des projets mutualisés
autour des populations spécifiques.
Le développement de formations/action, de la connaissance des structures ressources et
d’incitations financières doivent favoriser la prévention et la promotion de la santé en
proximité, en coordination avec des acteurs associatifs ou professionnels identifiés, sur une
base territoriale définie.
Axer les actions de prévention autour des thématiques régionales prioritaires :
- Nutrition et activité physique
- Conduites additives
- Bien être mental et risque de suicide
- Santé environnementale
- Relations affectives et sexuelles
- Prévention de la perte d'autonomie
- Risques infectieux et politique vaccinale
Autour des thématiques régionales prioritaires,
- mobiliser les acteurs de santé et du social sur le repérage des situations à
risque, la prévention et l'accompagnement lors de périodes sensibles de la vie :
- la petite enfance et l'adolescence
- la vulnérabilité sociale
- les périodes de rupture : ruptures familiales et professionnelles, l'entrée en institution
et le deuil
Promouvoir le maintien d’un bon niveau de santé physique et psychique des personnes en
situation de handicap quel que soit leur âge
O Promouvoir une activité physique régulière adaptée
O Lutter contre l'isolement en favorisant le lien social
O Faciliter le dépistage des déficiences visuelles ou auditives, maladies
cardiovasculaires, diabète, cancers, maladie d'Alzheimer, santé bucco-dentaire
et dénutrition, infections sexuellement transmissibles
Plus particulièrement chez la personne âgée, prévenir à domicile comme en établissement les
risques de chutes, la dénutrition et l’iatrogénie
- Développer l’autonomisation du patient (éducation thérapeutique, bon usage du
médicament)
- Aider la personne et les familles à se projeter sur les évolutions futures de leur
parcours de vie par une meilleure anticipation et adaptation de leur environnement
(aménagement de l’habitat, accès aux services…)
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-
- Encourager l’innovation dans le domaine des technologies d’assistance à la vie
autonome (domotique…)
- Promouvoir la vaccination auprès des professionnels de santé, notamment ceux qui
interviennent dans les établissements accueillant des personnes vulnérables
3.3.
Objectifs par pôle
3.3.1.
Pole sanitaire
Le pôle sanitaire se doit de poursuivre des objectifs d’activités quantitatifs et
qualitatifs, ciblés, conformes au CPOM et aux objectifs prioritaires suivants :
Urgences
- maintenir le nombre d’ATU (accueil temporaire en urgence) au dessus de
5000 et augmenter le nombre de passages pour essayer d’atteindre le seuil de
8000
- reconstituer une nouvelle équipe de médecins urgentistes
- améliorer la qualité de la prise en charge,
- participer effectivement à la FMIH des urgences de la Sarthe et au réseau des
urgences
- mettre en oeuvre la convention d’équipe commune avec le CH du Mans
(échanges de temps médicaux d’urgentistes)
- former les personnels en collaboration avec le CH du Mans
- utiliser les protocoles départementaux validés
- en lien avec le CHS (centre hospitalier spécialisé), analyser la pertinence des
hospitalisations en psychiatrie par rapport à la pertinence d’une hospitalisation
au CHSC et améliorer la prise en charge des personnes présentant des troubles
psychiques
- après réception des travaux d’extension du service des urgences mieux
prendre en compte l’accueil des enfants.
- former les médecins urgentistes à l’urgence et à la réanimation pédiatriques
- organiser et formaliser le recours aux avis spécialisés permettant de répondre
aux besoins des patients.
Médecine :
- maintenir et développer si besoin les soins palliatifs dans le service.
- augmenter le nombre et ou la valeur des GHS (groupe homogène de séjour)
afin de maintenir ou augmenter les recettes d’activité.
- élaborer et mettre en oeuvre un projet de prise en charge des personnes
diabétiques, adapté aux compétences du pôle : problématiques de prise en
charge, besoins de formation, actions d’éducation thérapeutique, lien avec
médecins spécialistes et les réseaux (diabète 72 et association des diabétiques de
la Sarthe)
- développer les séjours de sevrage simple
- présenter un dossier pour l’identification de un lit dédié à l’alcoologie
- développer les séjours programmés pour les bilans gériatriques
- poursuivre la diffusion de la démarche palliative dans l’ensemble de
l’établissement
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- contribuer à la diffusion de la démarche palliative dans tout l’établissement
- établir un projet thérapeutique pour tous les patients
- si l’étude sollicitée auprès de l’ARS démontre le besoin d’organiser des
chimiothérapies au CHSC : porter, en accord et sous la responsabilité du centre
référent du Mans, le projet cancérologie.
- augmenter le nombre de chambres seules et améliorer la qualité des sanitaires
dans le cadre du schéma architectural.
SSR :
-Augmenter le nombre de lits pour répondre à la demande d’immédiate
proximité (cf. dossier CROS (comité régional d’organisation sanitaire)déposé
en
janvier
2010) :
après
déménagement
de
la
structure
de
l’unité
d’hospitalisation de courte durée augmentation de deux lits, puis après création
de locaux supplémentaires dans le cadre du schéma architectural augmentation
de 3 autres lits supplémentaires pour porter la capacité totale à 30.
- développer la prise en charge palliative
- augmenter le taux d’occupation afin d’augmenter les recettes d’activité et de
répondre aux besoins
- évaluer les besoins médicaux avant toute admission : l’arrivée du patient est
préparée grâce aux échanges d’informations avec les structures d’amont (court
séjour).
- établir, grâce à une approche pluridisciplinaire, pour tout patient accueilli en
SSR un projet thérapeutique et social définissant les objectifs de soins
médicaux, de rééducation et de réadaptation,
- réévaluer systématiquement le projet thérapeutique de chaque patient
- préparer et accompagner la réinsertion familiale, sociale
Médecine et SSR :
- améliorer la gestion des lits disponibles et centraliser l’information de cette
disponibilité, pour garantir l’aval des urgences
- préparer la sortie d’hospitalisation en lien avec, l’HAD, le SSIAD, la médecine
de ville et le secteur médico-social
- améliorer la coordination des parcours de soins entre les établissements
- étude du besoin d’extension du nombre de lits identifiés soins palliatifs en
médecine (3 actuellement) et du besoin d’identification en SSR
-évaluer la mise en oeuvre de la politique de soins palliatifs
- travailler en partenariat avec le service HAD : conventions pour les entrées et
sortie de patients en médecine et SSR.
- participer à la mise en oeuvre du conventionnement avec les établissements
d’hébergement de personnes âgées du territoire d’immédiate proximité.
- mettre en oeuvre des actions d’éducation thérapeutique ou d’éducation à la
santé : sur la prévention des chutes, sur la prévention des escarres, sur la prise
en charge de la douleur; le diabète, les maladies cardiovasculaires, sur les
troubles nutritionnels etc.
- programmer des séjours d’évaluation gériatrique : le but est de prendre en
charge les personnes âgées adressées par le médecin traitant libéral ou les
médecins
coordonnateurs
des
établissements
d’hébergement
voisins.
L’évaluation gériatrique standardisée pourra préciser
les poly pathologies, les
fonctions cognitives, les troubles psychologiques, les problèmes de nutrition,
les risques de chute, les problèmes d’incontinence, les difficultés sociales. Il
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sera proposé à la personne âgée un plan de prise en charge individuel en
coopération avec l’entourage, le CLIC (centre local d’information et de
coordination), les acteurs libéraux et institutionnels. Dans les cas plus
complexes, il sera proposé une hospitalisation de courte durée pour un bilan
plus complet.
- santé mentale en lien avec le CHS (centre hospitalier spécialisé) : prise en
charge des personnes présentant des troubles psychiques compatibles avec un
séjour au CH de Saint-Calais.
Consultations :
- maintenir ou développer l’accès aux soins de médecins spécialistes au sein de
la structure de soins externes
- s’adapter à la demande locale de l’hôpital, des médecins du bassin
d’attraction et des patients : réaliser une enquête précise d’étude de besoins
auprès des médecins libéraux du territoire afin de mieux adapter l’offre de
consultations aux besoins.
- développer la consultation d’addictologie et la consultation mémoire
(conventionnement avec le CH du Mans) : participation à la mise en oeuvre des
conventions avec les établissements d’hébergement de personnes âgées du
territoire d’immédiate proximité.
- rechercher la pérennité de la consultation d’ophtalmologie grace au partage
d’un poste d’assistant avec le CH du Mans
- étudier la faisabilité de l’ouverture d’une consultation douleur
- intégrer dans les locaux de soins externes une activité de consultation de santé
mentale, afin de promouvoir les articulations opérationnelles entre la
psychiatrie, et la médecine somatique mais aussi de développer un dispositif
concerté de prévention et de prise en charge de la crise psychiatrique.
- amélioration de l’équilibre médico économiques de l’activité des
consultations : réorganisation et demande d’aide à l’ARH pour équilibrer le
budget, et au CH du Mans pour la consultation mémoire.
- étudier la faisabilité des préconisations de l’ARS suite à l’étude sur les
consultations externes réalisée fin 2010 :
o
regroupement géographique des soins et consultations externes sur
un même niveau.
o
mise en place d’une chartre de fonctionnement, avec des indicateurs
pour optimiser les ressources humaines et adapter l’offre aux
besoins.
o
reposer la question de la présence de personnels non médicaux :
aide soignante pour certaines activités (ophtalmo, gastro, ORL et
cardio) ; IDE (dermato, deuxième IDE en ORL
o
le remplacement des spécialistes habituels doit être réalisé après une
étude de besoins,
o
adapter les modalités d’intervention du médecin Ophtalmo en
fonction de l’activité dispensée
o
redimensionner certaines plages de consultations en MPR
(médecine physique et de réadaptation), Pneumo et urologie compte
tenu de la faible activité dans ces spécialités.
o
Pour l’activité de gastroentérologie, en fonction de l’évolution du
nombre des actes, rechercher une complémentarité avec un autre
établissement ;
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Imagerie médicale
- augmenter l’activité externe
- pérenniser l’existence d’une offre de service d’imagerie au CH de Saint-
Calais qui est la seule offre existante dans le territoire d’immédiate proximité
- contribuer à l’amélioration de l’efficience, de la continuité du service et à
l’optimisation de l’utilisation de la ressource médicale dans le territoire
- envisager l’accélération de la substitution de l’IRM aux techniques irradiantes
(radiologies conventionnelles et scanographies) chez l’adulte, et encore plus
chez l’enfant
- permettre l’accès à l’imagerie non programmée 24h/24h grâce aux
coopérations et à l’utilisation de la télémédecine.
- projet de gardes communes
Médecine, SSR, consultations et imagerie
- alcoologie :
- formation des personnels par l’intermédiaire du RESAAD et
orientation des patients vers la consultation d’addictologie.
- précarité :
- poursuivre la diffusion de la culture PASS
- définir des critères de précarité
- élaboration et mise en oeuvre d’un plan d’action
- travail en réseau et par filière de soins dans le cadre du projet médical de
territoire (filière personne âgée, filière santé mentale, réseau avec les
établissements médicaux sociaux) et aussi dans le cadre de la participation aux
réseaux existants : Réseau des urgences Sarthoise, Ariane 72, Lutin 72,
Oncosarthe, Dolosarthe.
- qualité du codage PMSI (programme de médicalisation du système
d’information)
Pharmacie
-Mise en oeuvre des actions prévues dans :
- le rapport d’inspection de la pharmacie
- dans le CBU (contrat de bon usage du médicament)
- dans l’accord local de bon usage des antibiotiques
- Evaluation médico économique des consommations de chacune des structures
internes
- diminution des coûts en maintenant la qualité
- participer activement à la mise en oeuvre du programme d’actions, en matière
de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles, élaboré
après proposition de la CME
- adapter aux impératifs gériatriques les prescriptions de médicaments et les
produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du
code de la sécurité sociale. A cette fin, établir
une liste, par classes, des
médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins
traitants.
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Pole médico-social
Les structures du pôle s’inscrivent dans la démarche qualité ainsi que prévu par la loi du 2
janvier 2002 et en respectant les recommandations de bonnes pratiques professionnelles
validées par l’Agence Nationale de L’évaluation et de la Qualité des établissements sociaux et
médico-sociaux et en favorisant le partage des savoir-faire d’une structure à l’autre.
Le travail de partenariat avec le CMP (centre médico psycho pédagogique) existe de longue
date, il est à renforcer.
Le pôle doit
faciliter les actions communes de formation, d’évaluation, l’échange des savoir-
faire entre les unités. La synergie et la mise en commun des compétences complémentaires
des professionnels des secteurs sanitaire et sociaux doit se concrétiser par la mobilisation des
compétences gérontologiques pour les résidents qui le nécessitent dans le foyer occupationnel
le FAM et l’EHPAD spécialisé. Des formations complémentaires en cours d'emploi au métier
"initial" des professionnels en contact avec le public "handicapé" ou le public "âgé" et portant
sur l'autre champ sont donc a minima nécessaires.
Les structures du pole bénéficient de la structure d’urgence qui assure la permanence
médicale. Elles bénéficient également du plateau technique et de consultations.
Les objectifs de soins :
EHPAD/Soins de longue durée (120 lits)
- développer la prise en charge palliative
- développer et améliorer la prise en charge spécifique des personnes âgées
atteintes d’Alzheimer ou de maladies apparentées : projets UHR (unité
d’hébergement renforcé) et PASA (pole d’accueil et de soins adaptés) ayant
déjà fait l’objet d’un dépôt de candidature
- piloter la démarche qualité prévue dans les conventions avec les
établissements d’hébergement de personnes âgées du territoire d’immédiate
proximité.
- appliquer les bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques
sanitaires exceptionnels
- évaluer la qualité des soins définir et mettre en oeuvre le plan d’action.
- former et informer les professionnels de santé exerçant dans l'établissement
- utiliser complètement le dossier patient informatisé
- établir un rapport annuel d'activité médicale, retraçant notamment les
modalités de prise en charge des soins et l'évolution de l'état de dépendance
des résidents
- participer à la conception et à la mise en oeuvre des plans d’actions prévus
pour assurer la continuité des soins en cas de risques exceptionnels (canicule,
pandémie grippale..)
- préparer le déménagement des 65 lits d’EHPAD grâce à la réorganisation de
la prise en charge
EHPAD Henri Dunand (80 lits)
- développer et améliorer la prise en charge spécifique des personnes âgées
atteintes d’Alzheimer ou de maladies apparentées : projets accueil de jour
itinérant ayant déjà fait l’objet d’un dépôt de candidature, projet d’UHR (unité
d’hébergement renforcé) à envisager.
- organiser une réunion annuelle des professionnels de santé salariés et
libéraux exerçant dans l'établissement.
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- appliquer les bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques
sanitaires exceptionnels
- évaluer la qualité des soins définir et mettre en oeuvre le plan d’action.
- former et informer les professionnels de santé exerçant dans l'établissement
- utiliser complètement le dossier patient informatisé
- établir un rapport annuel d'activité médicale, retraçant notamment les
modalités de prise en charge des soins et l'évolution de l'état de dépendance des
résidents
- participer à la conception et à la mise en oeuvre des plans d’actions prévus
pour assurer la continuité des soins en cas de risques exceptionnels (canicule,
pandémie grippale..)
- collaborer à la mise en oeuvre du réseau gérontologique
EHPAD spécialisé
- appliquer les bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques
sanitaires exceptionnels
- évaluer la qualité des soins définir et mettre en oeuvre le plan d’action.
- former et informer les professionnels de santé exerçant dans l'établissement
- utiliser complètement le dossier patient informatisé
- établir un rapport annuel d'activité médicale, retraçant notamment les
modalités de prise en charge des soins et l'évolution de l'état de dépendance
des résidents
- participer à la conception et à la mise en oeuvre des plans d’actions prévus
pour assurer la continuité des soins en cas de risques exceptionnels (canicule,
pandémie grippale..)
- collaborer à la mise en oeuvre du réseau gérontologique
FAM (foyer d’accueil médicalisé)
-
garantir un suivi médical adapté à l’évolution du handicap physique ou
psychique
-
lutter contre les complications de la maladie
-
favoriser l’autonomie
-
coordonner les interventions médicales,
paramédicales et médico sociales
-
maintenir une hygiène et un équilibre alimentaire
-
promouvoir une qualité de soins basée sur l’évaluation des pratiques
-
organiser le suivi psychiatrique en organisant des visites de l’équipe du
CMP dans le foyer pour plusieurs consultations individuelles le même
jour et un échange avec l’équipe éducative.
-
suivre prévenir et prendre en charge le vieillissement des résidents.
Le foyer de vie
-
mieux organiser le suivi psychiatrique en organisant des visites de
l’équipe du CMP (centre médico psychologique) dans le foyer pour
plusieurs consultations individuelles le même jour et un échange avec
l’équipe éducative.
-
mieux suivre prévenir et prendre en charge les pathologies
physique en
s’appuyant sur l’expertise des autres unités du pôle.
-
mieux suivre prévenir et prendre en charge le vieillissement des résidents
en
s’appuyant sur l’expertise des autres unités du pôle.
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3.4.
Volet prévention
Tous les services de soins et médico-sociaux doivent s’engager dans le repérage des
risques et l’orientation vers une réponse de
prévention adaptée
* Identifier les besoins de prévention lors de chaque hospitalisation
-
dépistage des facteurs de risques prioritaires
-
repérage des personnes qui ne peuvent pas accéder aux services de 1er recours
- repérage des facteurs de risque ou comportements à risque nécessitant une prise en charge
coordonnée avec les acteurs du 1er recours ou de l'accompagnement médico-social
Pour chaque patient, proposer une offre de promotion de la santé en privilégiant une
orientation vers les acteurs du 1er recours ou des acteurs spécialisés en prévention
*Au sein des services médico-sociaux
Prévoir l'information systématique des usagers des dispositifs de prévention médicalisée
(Dépistage des cancers et autres pathologies, vaccinations)
Développer par la contractualisation avec l'ARS des actions de prévention et d'éducation pour
la santé adaptée pour les personnes âgées et les personnes handicapées
Valoriser la dimension préventive de l'accompagnement passé auprès de la personne
handicapée ou âgée
*
Améliorer la coordination entre tous les acteurs de la prévention, du soin, du médicosocial
et du social, afin de faciliter les prises en charge pluridisciplinaires de proximité pour les
populations en situation de précarité sociale
O Sensibiliser et accompagner les professionnels, en contact avec les publics cibles
O Améliorer l'articulation sanitaire et sociale
- Améliorer l'accès aux droits pour permettre de bénéficier des actions de prévention et
d'éviter les renoncements aux soins
O Repérer et aller vers les personnes qui ne sollicitent pas de soutien
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3.5.
Contribuer a la mise en oeuvre du projet de territoire d’immédiate
proximité
Objectifs
Prévention des problèmes de santé
Meilleur accès aux soins, continuité et cohérence du parcours de soins
Qualité de la prise en charge
Populations cibles :
Malades chroniques (diabète, pathologies cardio vasculaire, …)
Personnes ayant des problèmes de nutrition (surpoids, anorexie…)
Personnes âgées
Personnes handicapées
Personnes ayant des problèmes de santé mentale (suicidaires...)
Personnes addictes
Personnes en situation de précarité
Malades pris en charge par le service d’HAD
Objectifs :
Mobilisation des professionnels de l’établissement pour
- participer au repérage et au signalement des personnes fragilisées
(dépendance, précarité, troubles psychiques, problèmes de nutrition etc.) et à la
définition des protocoles de prises en charge
- en lien avec les programmes régionaux de santé publique, participer à la
définition et à l’organisation des actions de prévention de dépistage et
d’éducation thérapeutique organisés dans le cadre du pôle de santé :
(mammographie, diabète, maladie cardio-vasculaire, addictions, etc…)
- participer à la formation des familles et des aidants
- sur la base des situations individuelles concrètes, développer les liens avec les
acteurs de ville et autres organismes ou institutions (collectivités locales, CLIC,
EHPAD, réseaux, CMP, collèges, foyers, ou autres établissements de santé…)
participant à la prise en charge et de ce fait améliorer l’organisation des prises
en charge et
les parcours patients
Favoriser un exercice mixte salarié et libéral.
Favoriser la mise à disposition de moyens matériels : locaux pour la permanence des
soins de ville, salle de réunion,
salle de formations, cuisine thérapeutique,
hébergement pour les internes de médecine générale, bureaux de consultations…
Améliorer les liens de travail entre médecine de ville et l’hôpital:
Développer l’information sur l’offre de soins : informer les libéraux des
mouvements des praticiens hospitaliers, des évènements, des développements
d’activités et de spécificités, des nouvelles compétences et des nouveautés à
l’hôpital.
Développer des outils informatiques de liaison avec les libéraux
Poursuivre la tenue d’EPU (enseignement post universitaire) communes et
autres types de rencontres de perfectionnement des pratiques médicales
Animer un réseau gérontologique entre professionnels: partage d’expérience de
bonnes pratiques et protocoles de prises en charge, outils de travail communs,
formations communes, réunion de concertation sur des problématiques communes
(bientraitance, nutrition, soins…) etc.
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4.
LES OBJECTIFS EN MATIERE D'AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE
DES SOINS
Les objectifs suivants s’imposent à l’ensemble des structures internes de l’établissement.
4.1.
Démarche éthique et bientraitance
La réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et à la prise en charge médicale ;
Poursuivre le développement de la réflexion éthique :
Mettre en place un groupe de réflexion sur la question de l’éthique et de sa déclinaison locale.
Lister les questions d’éthiques les plus fréquentes et les plus cruciale qui se posent aux
personnels
Définir les modalités d’introduction de cette réflexion dans la pratique quotidienne.
Bientraitance et prévention de la maltraitance
- mettre l’accent
sur la « bientraitance » et les démarches de personnalisation dans la prise en
charge des individus notamment à l’égard des personnes fragilisées.
- veiller à l’égalité d’accès à des soins de qualité
- veiller à la qualité de l’accueil et du service rendu aux patients et résidents admis
- intégrer à l’activité quotidienne des services, l’examen du risque de maltraitance en
s’appuyant sur les guides édité par la HAS et l’ANESMS.
- développer un projet d’amélioration et mettre en place un suivi de ce projet
- intégrer l’objectif de bientraitance lors des procédures de recrutement (Evaluer les qualités
humaines et veiller à ce que les personnes recrutées ne soient pas frappées d’incapacités
professionnelles).
- accompagner les personnels pour lutter efficacement contre le risque d’épuisement
professionnel
- former les cadres et les personnels à la prévention de la maltraitance.
- prendre en compte les observations des usagers et de leurs familles
- mettre
en oeuvre les recommandations des inspections bientraitance (foyer de vie, SLD
(soins de longue durée), EHPAD spécialisé)
- mettre en place un groupe de travail sur la maltraitance ordinaire
4.2.
Responsabilités et modalités de mise en oeuvre de la politique qualité
et sécurité des soins
Gestion des risques
Chacun des responsables doit :
- assurer la mobilisation de toutes les compétences utiles autour des objectifs du programme
de gestion des risques qui doit être évalué annuellement.
- assurer
que les nouveaux professionnels sont formés à l’utilisation des supports de
signalement
- associer les acteurs concernés à l’analyse des causes profondes des événements indésirables
graves.
- mettre en oeuvre les actions correctives définies suite aux analyses
Les causes profondes des événements indésirables récurrents doivent faire l’objet d’un
traitement spécifique à l’échelle de l’établissement et notamment à la CME.
L’efficacité des actions correctives doit être vérifiée
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Risque infectieux
La politique de lutte contre les infections nosocomiales est définie en concertation avec la
CME (commission médicale d’établissement).
La CME en lien avec l'EOH (équipe opérationnelle d’hygiène) propose un plan d’action
prévoyant :
- des procédures et protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux
- des actions de surveillance et de prévention du risque infectieux incluant celles issues de
signalements
- la formation des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux
- le dispositif d’évaluation de la maîtrise du risque infectieux notamment à l’aide
d’indicateurs
Gestion des plaintes
La CME après analyse des plaintes et réclamations propose un plan d’action prévoyant des
actions d’amélioration.
Prise en charge de la Douleur
La stratégie de prise en charge de la douleur doit être formalisée dans les différents secteurs
de l’établissement en concertation avec la CME.
Des protocoles analgésiques issus des recommandations de bonne pratique et adaptés aux
pathologies et aux types de patients, ainsi qu’à la douleur induite par les soins doivent être
définis.
Des formations/actions doivent être mises en oeuvre dans les secteurs d’activité.
Les secteurs d’activité doivent mettre en place l’éducation du patient à la prise en charge de la
douleur.
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du patient doit être assurée.
Des moyens d’évaluation de la douleur pour les patients non communicants (échelles
d’hétéro-évaluation) doivent être mis à la disposition des professionnels.
Les responsables des secteurs d’activité doivent s’assurer de l’appropriation et de l’utilisation
des outils par les professionnels.
La qualité et l’efficacité de la prise en charge de la douleur doivent être évaluées à périodicité
définie sur le plan institutionnel et conduire à la mise en place d’actions d’amélioration.
Des représentants de l’établissement doivent participer à des partages d’expérience sur les
organisations et les actions mises en place.
Satisfaction des patients (qualité des soins, confort hôtelier, organisation de la sortie)
Evaluer la satisfaction de la prise en charge des patients et mettre en oeuvre les actions
correctives (qualité de l’accueil et du service rendu, bientraitance, information sur les soins…)
Tenue du dossier patient
Sous l’égide de la CME, les règles de tenue du dossier doivent être formalisées et diffusées.
- les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient doivent être tracés en
temps utile dans le dossier du patient.
- la communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les
correspondants externes est assurée en temps utile
- l’évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base
d’indicateurs.
Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires.
Les chefs de pôle et les responsables de structures internes en collaboration avec les cadres
doivent mettre en oeuvre les actions d’amélioration nécessaire pour respecter ces règles.
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L’accès du patient à son dossier est organisé Le patient est informé des droits d’accès à son
dossier. L’accès du patient à son dossier est assuré dans des délais compatibles avec ses
besoins.
Identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge
Les chefs de pôle et les responsables de structures internes en collaboration avec les cadres
doivent :
- mettre en place une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l’identification du
patient, à toutes les étapes de sa prise en charge.
- former les personnels de l’accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à
la surveillance et à la prévention des erreurs d’identification du patient.
- évaluer la fiabilité de l’identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge
(indicateurs, audit) et analyser et corriger les erreurs
Les personnels de l’accueil administratif mettent en oeuvre les procédures de vérification de
l’identité du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l’identité du
bénéficiaire de l’acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique..
Qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
La politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, doit
être élaboré en concertation avec la CME et la CSIRMT (commission de soins infirmiers de
rééducation et médico technique) elle prévoit que :
- chaque prescripteur doit disposer des règles et supports validés de prescription.
- des outils d’aide à la prescription actualisés et validés, sont mis à la disposition des
professionnels et les règles de prescription sont mises en oeuvre..
- la continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l’admission, jusqu’à la sortie,
transferts inclus.
- les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies.
- les règles d’administration des médicaments sont définies et la traçabilité de l’acte est
organisée
- des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d’erreurs
médicamenteuses sont menées.
- l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est généralisée.
- le développement de l’analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance
nominative des médicaments
- l’application des bonnes pratiques de préparation
- les professionnels de santé assurent l’information des patients sur le bon usage des
médicaments.
- la traçabilité de l’administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée.
- un suivi d’indicateurs d’évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec
les engagements du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations est
réalisé.
- un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de
l’administration.
- des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre notamment sur la
pertinence des prescriptions et sur la mise en oeuvre du contrat de bon usage du médicament.
- le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels
concernés.
- des actions d’amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées et
à l’analyse des erreurs avec rétro information des professionnels.
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EPP(évaluation des pratiques professionnelles)
L’accompagnement des professionnels doit être assuré par le service qualité qui organise le
suivi de l’état d’avancement et l’impact des démarches EPP ainsi que des actions de
communication relatives aux démarches d’EPP et à leurs résultats
Les professionnels sont informés de la stratégie de l’établissement en matière de
développement de l’EPP et des résultats obtenus
L’établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances
La stratégie de développement de l’EPP est révisée à périodicité définie en fonction des
résultats obtenus
Les chefs de pôle et les responsables de structure en collaboration avec les cadres de santé ou
faisant fonction doivent :
- participer au développement de l’EPP dans leurs secteurs d’activité afin que l’engagement
de tous les professionnels soit effectif
- organiser la mise en oeuvre des démarches d’EPP dans leurs secteurs.
- mesurer l’impact des démarches d’EPP sur l’évolution des pratiques (identifier les
indicateurs de pratique clinique pertinents au regard de ses activités). Une démarche
d’amélioration est mise en oeuvre à partir du recueil des indicateurs lorsque la valeur de
l’indicateur le justifie.
- évaluer l’organisation mise en place pour favoriser l’adhésion continue des professionnels
aux démarches d’EPP
- identifier les principaux enjeux liés à la pertinence des soins au sein de leur secteur
(efficience médicoéconomique)
- réaliser des analyses sur la pertinence des soins dans l’objectif de mettre en oeuvre des
actions d’amélioration.
Pertinence des prescriptions médicales
Il s’agit de garantir une prise en charge adaptée en luttant contre les actes inutiles ou
inadéquats. Ceci contribuera à la maîtrise des coûts de l’hospitalisation ou de l’hébergement
afin de dégager des marges de manoeuvre pour une meilleure qualité de la prise en charge.
Délais d’attente
Réduire les délais d’attente et d’orientation en aval des urgences.
Education thérapeutique
Le développement des actions d’éducation thérapeutique est également un élément essentiel
de la qualité et de la sécurité des soins puisqu’il permet une meilleure adhésion des patients
aux projets élaborés. L'impact des programmes d'éducation thérapeutique, est à la charnière
entre la prévention et le soin Le CH de Saint-Calais doit s’inscrire dans la mise en oeuvre des
programmes d'éducation thérapeutique validés dans le territoire avec l'appui technique et
méthodologique d'une part des professionnels spécialistes des maladies chroniques
considérées et d'autre part des professionnels en méthodologie d'éducation thérapeutique tels
que l’IREPS.
Thèmes pour l’éducation thérapeutique
- les actions de prévention des conduites à risque (nutrition, activité physique), afin de limiter
les complications de la pathologie et/ou du handicap associé
- les programmes concernant les différents champs des pathologies chroniques…
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5.
L'ORGANISATION DES MOYENS MEDICAUX
La situation rurale du territoire, le temps d’accès aux autres lieux d’offre de soins et le constat
que le centre hospitalier de Saint-Calais est le plus souvent le seul à offrir un accès à des
consultations de spécialistes, doivent être pris en compte afin d’éviter que les difficultés
d’accès à la prévention et aux soins entraînent le renoncement aux soins. Il est donc impératif
de définir une organisation pertinente des moyens permettant de maintenir ou de renforcer et
de structurer l’offre de soins existante en tenant compte de l’évolution des technologies et des
besoins liés au vieillissement de la population et aux situations de poly pathologies.
5.1.
La permanence d'accès aux soins (PASS) du CH de Saint-Calais
Les difficultés financières peuvent être un obstacle à l’accès aux soins. Aujourd'hui des
dispositifs financiers tels que la CMU et la fourniture ou l'aide à l'accès à une complémentaire
santé viennent répondre à ces difficultés, la permanence d'accès aux soins (PASS) du CH de
Saint-Calais doit y contribuer
5.2.
Organisation spatiale permettant un accès à des soins de qualité (Le
schéma architectural)
Le schéma architectural prévoit le désengorgement du site de l’Hôpital et la restructuration
des locaux (voir schéma architectural) avec notamment :
-démolition des bâtiments ancienne cuisine et Ronsard
- la spécialisation des 3 sites de l’hôpital : Perrine (site hôpital), Saint Sébastien (site
EHPAD), Maladrerie (Site pour les personnes handicapées)
- le déménagement des
65 lits d’EHPAD ex SLD grâce à la construction de 65 lits
supplémentaires
- la restructuration des bâtiments du site hôpital et la réorganisation des locaux.
- la création de 3 lits supplémentaires de soins de suite par construction de locaux neufs sur le
site hôpital.
- la création de chambres seules supplémentaires en médecine
- l’extension des locaux de soins externes
- la création dans les anciens locaux d’hospitalisation de chirurgie ambulatoire :
. D’une pharmacie à usage intérieur
. D’une structure mixte permettant la prise en charge en soins externes et en hôpital de
jour (HDJ) ; La structure d’hôpital de jour ne fonctionnerait que :
-
quelques jours par mois au maximum pour la réalisation de séjours
d’évaluation gériatrique en coopération avec les autres structures hospitalières
du territoire afin d’assurer la présence des professionnels médicaux
compétents.
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et éventuellement 1 à 3 jours par semaine pour des acticités de chimiothérapie,
si le besoin est confirmé par l’étude sollicitée auprès de l’ARS et si
l’organisation en est possible.
-l’aménagement d’une zone réservée à la médecine libérale pour la permanence des soins de
ville.
Réfléchir à la faisabilité d’intégrer dans le schéma architectural la demande de locaux du CHS
dans l’objectif d’une prise en charge de proximité et d’une plus grande collaboration avec le
CH de Saint-Calais.
5.3.
Organisation de la permanence des soins
Afin de donner une meilleure lisibilité de l'offre et de renforcer les coopérations entre
professionnels de santé il est prévu l’accueil de la permanence des soins de ville dans les
locaux du CH de Saint-Calais.
Continuité des soins et permanence pharmaceutique
La permanence des soins a pour objet d’assurer pendant chaque nuit, le samedi après-
midi et la journée du dimanche ou des jours fériés, la sécurité des malades hospitalisés ou, le
cas échéant admis en urgence.
Le règlement intérieur définie les règles d’élaboration des tableaux de service et les
modalités de remplacement des praticiens hospitaliers durant leurs congés ou absences
occasionnelles.
Le service d’urgence du CH de Saint-Calais
Il assure :
-
la prise en charge des urgences ne relevant pas de la médecine de ville et la
permanence des soins dans l’établissement
qui se définit comme l’accueil et la
prise en charge de nouveaux patients en aval et/ou dans le cadre des réseaux de
médecine d’urgence.
-
la continuité des soins des patients déjà présents dans l’établissement
La permanence des soins ambulatoire de médecine générale
,
a pour
objet de répondre, par
l’intermédiaire du centre 15, à des besoins de soins relevant de la médecine de ville, aux
horaires de fermeture des cabinets médicaux. Elle est assurée par les médecins libéraux
pendant les horaires suivants :
-
de 20h à minuit du lundi au vendredi
-
de 12h à minuit le samedi
-
de 8h à minuit le dimanche et les jours fériés.
Pendant ces périodes le médecin généraliste ne sera pas toujours présent dans le point fixe de
garde il n’y sera présent que dans certaines plages horaires qu’il choisira en fonction à la fois
de ses convenances personnelles et des appels du centre 15.
Le projet d’installation du point fixe de garde dans les locaux du centre hospitalier de Saint-
Calais à proximité des urgences est de nature à améliorer la continuité de la prise en charge
des demandes de soins non programmées.
Moyens d’articulation à mettre en oeuvre :
Protocoliser la prise en charge des patients entre le service de médecine d’urgence et le point
fixe de garde de médecine générale ;
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5.4.
Coopération et mutualisation des activités ou des moyens dans le
territoire
Imagerie
Mutualisation des ressources humaines et matérielles pour favoriser l’accès à l’IRM et
l’équilibre économique
Garantir l’accessibilité financière en secteur 1 pour les examens par IRM
Organisation envisagée
- Adhésion à l’organisation départementale de télé radiologie
L’objectif général est de développer l’usage de la télé radiologie en Sarthe.
Il s’agit de mutualiser les ressources en particuliers médicales afin de rendre
plus attractif l’exercice de la radiologie dans ce département.
Au delà de l’optimisation des ressources médicales, il s’agit d’améliorer les
conditions de recrutement en proposant des modalités de travail plus attractives
et conformes aux aspirations des jeunes médecins.
Il s’agit en particulier de regrouper le planning d’un praticien sur quelques
jours de la semaine, et d’alléger la contrainte de la permanence des soins sans
toutefois en exonérer les praticiens.
- Etudier l’intérêt d’un projet d’un IRM mobile entre les sites de la Ferté Bernard,
Saint-Calais et Château du Loir avec mutualisation des ressources humaines
disponibles (radiologues et manipulateurs d’électroradiologie médicale)
Pharmacie à usage intérieur
Dans l’objectif d’améliorer la qualité la sécurité et l’efficience des activités pharmaceutique
l’ARS a proposé la mise en place d’un GCS (groupement de coopération sanitaire avec un
autre établissement pour la mise en commun des activités pharmaceutiques et notamment la
mutualisation de certaines taches d’achat et de gestion pharmaceutique ainsi que la mise en
commun d’équipements.
Objectif :
- créer un GCS avec un ou plusieurs établissements de santé du territoire
Urgences
:
La reconstitution d’une nouvelle équipe de médecins urgentistes devrait favoriser, dans
l’objectif d’une meilleure qualité de prise en charge, la participation effective à la FMIH des
urgences de la Sarthe : échanges de temps médicaux, formations des personnels en
collaboration avec le CH du Mans et utilisation de protocoles départementaux validés..)
5.5.
Télémédecine
Développer des outils informatiques de liaison avec les libéraux : accès à distance du médecin
traitant au dossier patient de son patient hospitalisé.
Le DMP
L’accès au dossier patient par le médecin traitant dans les structures médico-sociales
5.6.
Le Dossier Médical Personnel (DMP)
Le Dossier Médical Personnel (DMP) doit aider à améliorer la coordination des soins grâce à
une meilleure circulation de l’information médicale entre les professionnels de santé de
l’hôpital et de la ville.
Le Dossier Médical Personnel (DMP), nouveau service public, concerne l’ensemble de la
population et mobilise tous les acteurs de santé.
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Le DMP constitue un moyen de répondre à l’obligation de l’établissement de communiquer
son dossier au patient et au droit du patient à y accéder.
Le DMP est utile au praticien en établissement, pour prendre connaissance des informations
médicales relatives aux patients adressés par un médecin de ville (antécédents, allergies,
traitements en cours, comptes rendus d’examens réalisés en ambulatoire), autant qu’au
médecin de ville qui suit le patient après sa sortie de l’établissement (compte rendu radio,
d’hospitalisation,…).
Le DMP est une réponse efficace, nationale et sécurisée aux projets de liaison ville-hôpital. Il
répond au besoin de partage et d’échanges entre professionnels de santé hospitaliers et de
ville, pour le bénéfice des patients qu’ils suivent. Il évite ainsi à l’établissement de mener un
projet d’informatisation spécifique de mise en oeuvre d’un portail ville-hôpital entre le dossier
d’établissement et les cabinets de ville.
Le parcours de soins coordonné devient une réalité médicale :
• à l’arrivée du patient dans l’établissement, en consultant le DMP, le médecin peut prendre
connaissance des événements, résultats et prescriptions qui précèdent l’hospitalisation,
notamment les traitements et examens prescrits en ambulatoire. Ce sont autant d’informations
qui vont participer à la décision médicale, voire orienter la démarche diagnostique et/ou
thérapeutique et diminuer le nombre d’examens prescrits ;
• lors d’une prise en charge en urgence, le patient peut être dans l’incapacité de répondre. Un
mode d’accès spécifique au DMP, le mode « bris-de-glace », permet alors de prendre
connaissance d’informations qui peuvent être vitales (allergies, antécédents) ;
• le DMP fait le lien entre les logiciels des cabinets de ville, des établissements et des plateaux
techniques : dès lors que les informations médicales y sont déposées par le logiciel qui les a
produites, des fonctionnalités prévoient de les diffuser vers les autres logiciels métier. Les
documents contenus dans le DMP sont utiles dans tout contexte de prise en charge
pluridisciplinaire ou à distance (télémédecine ou tenue de réunion de concertation
pluridisciplinaire – RCP – par exemple).
L’accès au DMP représente bien plus qu’un simple droit à consulter son dossier médical.
Proposé gratuitement à tous les bénéficiaires de l’assurance maladie, le DMP est un dossier
médical totalement dématérialisé, qui rassemble, pour chaque patient, les informations
médicales jugées utiles pour la coordination des soins. Il est placé sous le contrôle du patient,
qui donne les autorisations d’accès aux professionnels de santé et aux établissements de santé
de son choix.
Le DMP ne se substitue pas aux dossiers métier des professionnels de santé (dossier
hospitalier, dossiers de spécialité, etc.), il n’est pas un « outil de production de soins », mais
bien un « outil de partage », sans double saisie, nourri par des documents produits dans les
logiciels métier habituels des professionnels de santé ou des établissements.
Le DMP se résume à quatre grandes fonctions :
Créer un DMP : le DMP est créé en présence du patient qui en fait la demande par tout
professionnel de santé ou service administratif d’un établissement (personnel d’accueil,
secrétaire médicale…) dûment identifié et authentifié, après avoir informé le patient et
recueilli son consentement à la création de son DMP.
Alimenter le DMP (ajouter des documents) : tout document jugé utile à la coordination des
soins peut être ajouté dans le DMP par un professionnel de santé dès lors que le patient a
donné son autorisation d’accès. Chaque établissement peut prévoir, sur la base d’une décision
de la CME (commission médicale d’établissement ou conférence médicale d’établissement),
une alimentation automatisée des DMP de ses patients.
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Consulter le DMP : la consultation d’un DMP par un professionnel de santé nécessite qu’il
soit préalablement autorisé par le patient puis authentifié avec sa carte de professionnel de
santé (CPS). Un professionnel de santé peut accéder aux documents d’un DMP en fonction de
sa profession. Ces droits sont définis dans la matrice d’habilitation1.
Le patient peut consulter son DMP directement par Internet.
Le patient (gestion des
professionnels bloqués, masquage de documents, accès aux traces, fermeture du DMP,
réactivation, etc.).
6.
COHERENCE DU PARCOURS DE SOINS DU PATIENT
Le vieillissement de la population génère un besoin accru de coordination car les prises en
charge, qu'elles soient médicales, médico-sociales ou sociales sont plus complexes
lorsqu'elles concernent des personnes âgées.
Le nombre de personnes vivant avec des maladies chroniques s'accroit fortement, en raison
de leur meilleur dépistage, de leur meilleure prise en charge et de l'allongement de la durée
de la vie.
L’accompagnement ou la prise en charge de la santé des personnes souffrant d'une
addiction appelle à une réponse multi-professionnelle, et multidisciplinaire coordonnée
La continuité des parcours nécessite le renforcement des possibilités de maintien à domicile et
celui de la prise en compte de la réponse à des besoins très diversifiés, tant du point de vue de
la gamme des interventions, que de celui des spécificités liées aux pathologies (maladies
chroniques, cancérologie, addictions, dépendance des personnes âgées, santé mentale, ...).
Le parcours de soins en intra-établissement, mais également avec la ville et le médico-social
doit être particulièrement organisé pour :
- les pathologies du vieillissement dont la maladie d’Alzheimer ;
- les maladies chroniques ;
- l’accident vasculaire cérébral.
- les urgences
- les personnes souffrant de pathologies mentales
6.1.
Les filières
Améliorer la fluidité de la filière gériatrique : accès aux services du centre hospitalier
(médecine, SSR, SLD, consultations mémoire …), retour à domicile etc.
Evaluer et améliorer les filières existantes notamment pour l’Accident Vasculaire Cérébral, et
l’infarctus du myocarde
Participer à la construction de la filière de psychiatrie,
62.
Articulation entre le service de médecine d’urgence, les médecins
traitants
et les autres structures de soins
Les objectifs sont de :
Renforcer l’articulation entre le service de médecine d’urgence et les médecins traitants :
Orienter les patients nécessitant une prise en charge par un plateau technique.
Faciliter l’accueil des personnes présentant des difficultés spécifiques
Moyens d’articulation à mettre en oeuvre :
- fiches de liaison avec les médecins prenant en charge habituellement les patients
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- information des patients et des familles des patients afin de faciliter les transferts
d’informations médicales
- réseau des urgences de la Sarthe : respect des structures et filières spécifiques de prise en
charge définies dans le projet médical de territoire (par exemple pour l’AVC (accident
vasculaire cérébral) en urgence).
6.3.
Cohérence du parcours de soins au sein du centre hospitalier
L’accueil et le soutien du malade et de sa famille
L’accueil du malade et de sa famille est essentiel. L’accueil du patient est pour lui un temps
fort, où il est très sensible et vulnérable. La personne qui le reçoit, lui et sa famille, prend
alors une très grande importance et lui donne une image des soins qu’il peut recevoir dans
l’établissement. Cette image va être confortée par l’écoute et la compréhension que le
personnel lui manifestera au cours de son séjour. Tout acte de soin doit être également un acte
relationnel et la relation d’aide. Prendre soin de quelqu'un inclut des considérations éthiques,
des manifestations d’empathie, des stratégies organisationnelles adaptées aux conditions et
aux besoins du malade et de sa famille. La nécessité s’en fait surtout sentir dans des situations
critiques.
L’enseignement au malade et à la famille
L’enseignement au malade et à sa famille est non seulement un élément important de la
qualité des soins, mais aussi de leur continuité. Les soignants sont de plus en plus considérés
comme des agents de promotion de la santé, de prévention des complications et de la maladie.
Ce rôle ils peuvent l’exercer en expliquant le traitement en cours au malade, mais aussi en
l’aidant à le poursuivre adéquatement après l’hospitalisation. L’action auprès de la famille est
également déterminante
Articulation entre les structures du centre hospitalier
Avant le changement de service le relais de la prise en charge doit être organisé :
- échanges directs ou téléphoniques entre les médecins et les cadres
- fiches de liaison
- information du patient et de sa famille
-
Assurer une circulation dématérialisée des informations entre les professionnels, pour éviter
toute perte de résultat d'examen
L’organisation des sorties des patients
Les prises en charge étant parfois compliquées à organiser il est essentiel de les anticiper
avant la sortie d'hospitalisation en lien avec :
-le médecin traitant
-et l’ensemble des professionnels de santé et du secteur médico-social chargés
d’assurer une prise en charge coordonnée en ville, afin d’éviter des ré-hospitalisations.
-les réseaux dédiés à certaines pathologies comme les maladies chroniques, dans le
parcours de soins.
L’objectif est de rendre plus efficiente la prise en charge et de s’assurer que :
- d’une part, la sortie des patients est suffisamment anticipée, en lien avec la ville et le secteur
médico-social pour assurer la continuité de la prise en charge et limiter les ré-hospitalisations,
- que tous les moyens sont coordonnés autour du patient pour le maintenir autant qu’il est
possible à son domicile (y compris lorsque celui-ci est un établissement médico-social), en
garantissant une prise en charge de qualité et de sécurité, et limiter les hospitalisations à ce
qui est nécessaire.
- d’autre part, dans une optique de prévention secondaire, de prévenir la perte d’autonomie.
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Moyens d’articulation à mettre en oeuvre :
1) avec les aidants
- identifier les aidants dans le dossier de suivi de la personne
- intégrer les aidants (échanges d’informations) dans les processus et procédures de soins et
d'accompagnement.
- prendre en compte la nécessité de périodes de répit des aidants sans rupture de la prise en
charge
en les orientant vers une structure d'accueil et d'hébergement temporaires.,
- contribuer à la formation des aidants :
. formation concernant la réglementation sur la personne de confiance.
. formation concernant les situations cliniques ou sociales que la personne qu'ils
accompagnent est susceptible de rencontrer afin d'anticiper pour agir et réagir de façon
adaptée.
. formation concernant les difficultés qu'ils sont susceptibles d'éprouver eux même
dans cette mission parfois lourde d'accompagnement. Elle doit leur permettre de
connaître et solliciter les soutiens ou dispositifs de répit dont ils peuvent bénéficier.
2) avec les autres intervenants
- organiser le relais de la prise en charge
- fiches de liaison avec les services et les médecins prenant en charge habituellement les
patients (en HAD, en EHPAD, ou dans le cas de maladies chroniques suivies en ville)
- information des patients et des familles des patients afin de faciliter les transferts
d’informations médicales.
L'orientation des usagers vers les différents services existants
L'existence de services ne suffit pas, l'orientation des usagers vers ces services est essentielle :
- orientation des patients souffrant d’addiction
- orientation des patients en souffrance psychique
- orientation vers les services à domicile, de soins ou d'aide à la personne.
- orientation des patients souffrant de pathologies chroniques
- orientation des personnes vulnérable vivant dans la précarité.
7.
ACTIVITE PALLIATIVE DES SERVICES OU SONT DISPENSES DES SOINS
PALLIATIFS.
L’objectif est d’améliorer la qualité de prise en charge palliative dans l’ensemble des services
de soins, cela suppose
d’intégrer la démarche palliative dans la pratique soignante pour
assurer une prise en charge adaptée à l’ensemble des patients dont l’état de santé le requiert.
La prise en charge palliative et de fin de vie doit être développée dans tous les services de
l’établissement concernés en collaboration avec le médecin responsable de l’activité soins
palliatifs en médecine et les professionnels de ce service. Elle s’inscrira dans le réseau de
soins palliatifs ARIANE.
Des liens sont à développer avec les équipes du service de soins infirmiers à domicile,
les
médecins généralistes, et avec l’HAD permettant chaque fois que possible le retour à
domicile.
Un lit pliant pour la famille, peut être installé dans la chambre des patients en fin de vie.
Médecine
La démarche palliative dans le service de médecine a été initiée dès la constitution du réseau
départemental de soins palliatifs dans les années 99. La reconnaissance
par l’ARH des 3LISP
est effective depuis le 1° juillet 2006. Une approche globale des patients en phase évoluée ou
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terminale d’une maladie potentiellement mortelle et de leur entourage est réalisée. Cette
démarche pluridisciplinaire (Médecin, équipe soignante, Psychologue, Diététicienne,
Ergothérapeute, Assistante Sociale) s’établit autour d’un projet de soins adapté et en accord
avec le patient. Une réunion mensuelle d’analyse de pratique est réalisée par le médecin du
réseau Ariane et un psychologue.
Le service médecine met en place une réflexion sur les situations d’obstination déraisonnable
et la limitation ou l’arrêt de traitements à visée curative
Soins de suite
Des patients pris en charge en soins palliatifs en médecine sont parfois transférés en SSR.
D’autres séjours qui ne sont pas étiquetés dans la CMC soins palliatifs correspondent en fait à
des prises en charge palliatives. Afin de favoriser l’amélioration de la qualité de cette prise en
charge, il sera sollicité l’identification de 1 lit de soins palliatifs dans le service SSR.
Autres services
Des liens sont à développer avec le service de médecine afin d’obtenir les conseils d’une
équipe spécialisée (médecin, IDE, psychologue) dans les situations difficiles.
Ce lien peut être crée à l’issu d’un séjour temporaire en soins palliatifs ou en faisant appel à
ces professionnels dans le service d’hébergement de la personne concernée pour les situations
particulièrement diffciciles.
Chaque structure concernée par les situations de fin de vie doit :
- mettre en place une organisation permettant l’évaluation et une meilleure prise en charge des
besoins des patients en fin de vie.
- définir des modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, de conservation
des directives anticipées.
- informer les patients adultes des informations écrites sur leur droit d’accepter ou de refuser
des traitements de maintien en vie ou les traitements de réanimation et sur leur droit d’établir
des directives anticipées
- informer les professionnels des dispositifs légaux concernant les droits des patients et la fin
de la vie.
- faciliter l’action des associations d’accompagnement et de leurs bénévoles.
- organiser une concertation au sein de l’équipe soignante dans les situations de fin de vie
- organiser pour chacun des patients en fin de vie une évaluation pluri professionnelle en lien
avec les structures concernées (comité d’éthique ou équivalent, CRUQ, CME, Commission de
soins, etc.).
8.
CONCLUSION
Le PROJET MEDICAL, ainsi exprimé, est le fruit de la réflexion des personnels médicaux,
soucieux de voir se poursuivre, malgré un contexte de rigueur, une activité hospitalière de
proximité, particulièrement utile à une population âgée.
Mener ce projet à son terme sera pour le corps médical de l’établissement, un défi de santé
publique consistant, dans un bassin de population géographiquement isolé, à optimiser l’offre
médicale hospitalière de proximité, tout en respectant un contexte de rigueur.
Le présent projet devra faire l’objet d’une évaluation annuelle de la mise en oeuvre des
objectifs prévus dans le cadre du bilan de réalisation du projet médical élaboré par le président
de CME et du rapport annuel d’activité du directeur.