ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES
L’ACCOMPAGNEMENT
DES PERSONNES
EN SITUATION
DE HANDICAP
VIEILLISSANTES
Cahier territorial de la Martinique
Rapport public thématique
Septembre 2023
•
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
Sommaire
Procédures et méthodes
................................................................................
5
Synthèse
.........................................................................................................
7
Introduction
..................................................................................................
11
Chapitre I Chiffres clés et enjeux
..............................................................
15
I - Une population de personnes en situation de handicap vieillissantes
en très forte augmentation
..............................................................................
15
A - Des données parcellaires sur les personnes en situation de handicap
.............
15
B - Près des 70 % des personnes ayant un handicap reconnu âgées de plus de 45 ans
.......
16
C - Des déficiences comparables à la situation nationale
.....................................
19
II - Une offre restreinte en établissements médico-sociaux
...........................
20
A - En établissements pour adultes handicapés, des effectifs plus jeunes
que la moyenne nationale
.....................................................................................
20
B -
Des taux d’équipement très inférieurs aux moyennes nationales
....................
22
C - Une offre en hébergement non dédiée aux PHV et sous tension
.....................
24
III - Des personnes majoritairement à domicile, des services
sous dimensionnés
.........................................................................................
25
A - Des personnes vieillissant à domicile méconnues
..........................................
25
B - Une offre de service lacunaire
........................................................................
26
C - Un accès difficile aux services et un rôle prépondérant des aidants
...............
26
Chapitre II La gouvernance
.......................................................................
29
I - Les acteurs des politiques locales du handicap
.........................................
29
A - Une gouvernance territoriale partagée qui complexifie le pilotage
................
29
B - Des répartitions de compétences et de multiples catégories
d’établissements et de services
.............................................................................
30
C -
Une nécessaire articulation de l’ARS et de la CTM
.......................................
32
D - La MMPH :
l’ouverture des droits sans continuité
de
l’accompagnement individuel
..........................................................................
33
II - Des stratégies institutionnelles propres
....................................................
36
A - Le schéma régional de santé de Martinique
....................................................
36
B -
Le schéma de l’autonomie de la collectivité territoriale de Martinique
..........
37
C - La feuille de route MMPH 2022
.....................................................................
38
D - Des instances de concertation et de coordination
...........................................
38
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
4
III - Des moyens financiers alloués aux politiques du handicap
sans moyen supplémentaire pour la prise en charge des PHV
.......................
39
A -
Des financements encadrés pour l’ARS
.........................................................
39
B - Des moyens financiers au profit du handicap axés sur le domicile
pour la collectivité territoriale de Martinique
.......................................................
41
C - Un plan de rattrapage pour le handicap outre-mer en préparation
..................
43
Chapitre III
Le parcours résidentiel et d’accompagnement
...................
45
I - Un accompagnement à domicile à renforcer
.............................................
45
A - Le repérage parcellaire de situations inadaptées à domicile
...........................
46
B -
L’enjeu de l’adaptation du logement
..............................................................
46
C - Des aides à domicile et des prestations de compensation incomplètes
...........
47
D - Le rôle déterminant des aidants dans les parcours à domicile
........................
50
E - Un empilement peu lisible de dispositifs pour les situations complexes
.........
52
II -
L’absence de fluidité des parcours en établissements
..............................
54
A - La situation des travailleurs en Esat
...............................................................
54
B - Le vieillissement en établissement pour personnes handicapées
....................
55
C - La prise en charge en Ehpad
...........................................................................
56
D - Un Ehpad dédié au handicap psychique
.........................................................
57
Chapitre IV Le parcours de soin
...............................................................
61
I -
La stratégie de l’agence régionale de santé de Martinique
........................
62
A - Les orientations du projet régional de santé 2018-2022
.................................
62
B -
Peu d’actions mises en œuvre
.........................................................................
63
II - Un accès aux soins très insuffisant
...........................................................
63
A -
Les freins à l’accès aux soins
..........................................................................
64
B -
L’équipe mobile de psychiatrie de la personne âgée
.......................................
65
C -
L’hospitalisation à domicile
............................................................................
66
III - La prise en charge du soin des résidents en établissement
......................
66
A - Les partenariats, parfois non formalisés, avec les professionnels de ville
..........
66
B -
Les adaptions mises en œuvre pour permettre l’accès aux soins
externes des résidents
...........................................................................................
67
Liste des abréviations
..................................................................................
69
Annexes
.........................................................................................................
71
•
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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Procédures et méthodes
En application de l’article L. 143
-6 du code des juridictions
financières, la Cour des comptes publie chaque année un rapport public
annuel et des rapports publics thématiques.
Ces travaux et leurs suites sont réalisés par l’une des six chambres
que comprend la Cour ou par une formation associant plusieurs chambres
et/ou plusieurs chambres régionales ou territoriales des comptes.
Trois principes fondamentaux gouvernent l’organisation et l’activité
de la Cour ainsi que des chambres régionales et territoriales des comptes,
donc aussi bien l’exécution de
leurs contrôles et enquêtes que l’élaboration
des rapports publics :
l’indépendance, la contradiction et la collégialité.
L’
indépendance institutionnelle
des juridictions financières et
l’indépendance statutaire de leurs membres garantissent que les contr
ôles
effectués et les conclusions tirées le sont en toute liberté d’appréciation.
La
contradiction
implique que toutes les constatations et
appréciations faites lors d’un contrôle ou d’une enquête, de même que toutes
les
observations
et
recommandations
formulées
ensuite,
sont
systématiquement soumises aux responsables des administrations ou
organismes concernés ;
elles ne peuvent être rendues définitives qu’après
prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après audition des
responsables concernés.
Sauf pour les rapports réalisés à la demande du Parlement ou du
Gouvernement, la publication d’un rapport est nécessairement précédée par
la communication du projet de texte, que la Cour se propose de publier, aux
ministres et aux responsables des organ
ismes concernés, ainsi qu’aux autres
personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le rapport
publié, leurs réponses sont présentées en annexe du texte de la Cour.
La
collégialité
intervient pour conclure les principales étapes des
procédures de contrôle et de publication. Tout contrôle ou enquête est confié
à un ou plusieurs rapporteurs. Le rapport d’instruction, comme les projets
ultérieurs d’observations et de recommandations, p
rovisoires et définitives,
sont examinés et délibérés de façon collégiale, par une formation
comprenant au moins trois magistrats. L’un des magistrats assure le rôle de
contre-rapporteur et veille à la qualité des contrôles.
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COUR DES COMPTES
6
L’enquête a été pilotée par la
formation inter-juridictions (FIJ)
« Établissements et services médico-sociaux ». Elle a associé la Cour des
comptes et sept chambres régionales et territoriales des comptes : Martinique,
Auvergne-Rhône-Alpes, Grand Est, Hauts-de-France, Nouvelle Aquitaine, et
Île-de-France et Pays-de-la-Loire. Des monographies territoriales sur
l’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes dans
les départements de la Dordogne, l’Essonne, du Maine
-et-Loire, la Marne, la
Martinique, la Meuse, le Nord et la Savoie ont été établies.
Des contrôles ont été ouverts auprès de six organismes pour la
période 2017/ 2021 :
l’agence régionale de santé (ARS) Auvergne
-Rhône-
Alpes, le conseil départemental de la Savoie, la maison départementale des
personnes handicapées (MDPH) de la Savoie, l’APEI de Chambéry, l’APEI
d’Aix
-les-
Bains et l’Ehpad public autonome la Centaurée, placé sous la
direction commune du centre hospitalier spécialisé (CHS) de la Savoie.
Des questionnaires ont été envoyés à cha
cun d’entre eux puis des
entretiens se sont tenus dans leurs locaux.
Un rapport unique, sous forme de monographie départementale
présente l’ensemble des investigations et observations. La contradiction
porte avec chaque institution ou organisme sur la totalité du rapport. Le
projet de rapport a été délibéré le 5 mai 2023.
Le comité du rapport public et des programmes de la Cour des
comptes, composé de M. Moscovici, Premier président, M. Rolland,
rapporteur général du comité, Mme Podeur, M. Charpy, Mmes Camby et
Démier, M. Bertucci, Mme Hamayon et M. Meddah, présidents et
présidentes de chambre de la Cour, MM. Michaut, Lejeune et Advielle,
Mmes Gervais et Renet, présidents et présidentes de chambre régionale des
comptes, ainsi que M. Gautier, Procureur général, a été consulté sur le projet
de communication le 9 mai 2023. Le Premier président en a approuvé la
publication le 12 septembre 2023.
Les rapports publics de la Cour des comptes sont accessibles en ligne
sur le site internet de la Cour et des chambres régionales et territoriales des
comptes : www.ccomptes.fr.
Ils sont diffusés par La Documentation Française.
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Synthèse
Comme pour la population générale, l’espérance de vie des
personnes porteuses de handicap a fortement augmenté au cours des
dernières décennies. En l’absence de politique nationale dédiée aux
personnes en situation de handicap vieillissantes (PSHV)
1
, les politiques
locales et les prises en charges et accompagnements par les établissements
et services médico-
sociaux (ESMS) ont dû s’adapter. Cette monographie,
consacrée à la Martinique, vise à comprendre comment les dispositifs ont
évolué sur ce territoire et quelles réponses ont été apportées.
Un enjeu démographique croissant, insuffisamment connu
70 % des personnes ayant un droit reconnu par la maison
martiniquaise des personnes en situation de handicap (MMPH) ont 45 ans
ou plus, soit une proportion équivalente à la situation hexagonale.
Ces personnes vivent très majoritairement à domicile. Cette
population est peu visible et peu connue. A l’inverse les résidents en
établissements sociaux et médico-sociaux sont plus jeunes que dans
l’hexagone, en
rai
son d’une ouverture plus récente.
La Martinique figure parmi les départements qui connaissent le
vieillissement le plus rapide de leur population. Cette tendance est
également marquée pour les personnes reconnues en situation de handicap.
L’augmentation de
leur nombre sur la période 2011/2021 atteint 81 % et
jusqu’à 241
% chez les personnes de plus de 60 ans.
Alors que des données existent, notamment sur le profil des
personnes ayant un droit ouvert à la MMPH, l’information
est peu exploitée
et
n’est pas
diffusée
2
.
1
La personne en situation de handicap vieillissante est définie comme une personne qui
a entamé ou connu sa situation de handicap avant de connaître les effets du
vieillissement. La doctrine s’accorde à considérer que l’âge de 45 ans correspond assez
souve
nt à l’apparition des premières difficultés liées à l’âge, aussi c’est cette barrière
d’âge qui a été retenue dans le cadre de cette enquête.
2
La Martinique est l’un des trois départements absents de la plateforme
Handidonnées.
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COUR DES COMPTES
8
Le pilotage entravé par une gouvernance partagée
La gouvernance locale des politiques du handicap est partagée entre
les agences régionales de santé (ARS) et la collectivité territoriale de
Martinique (CTM) pour ce territoire. Ceci complexifie le pilotage et la
lisibilité des dispositifs et nécessite une bonne articulation entre deux
acteurs qui n’ont pas les mêmes contraintes juridico
-financières.
En Martinique, leurs documents stratégiques et programmatiques
identifient
le besoin d’adapter
la prise en charge des personnes handicapées
vieillissantes. Cependant
les modalités de transformation de l’offre
envisagées
n’ont pas encore connu de traduction concrète
. Au surplus si
certains projets ont été amorcés, tel l’ouverture à mi
-
capacité d’un
établissement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) dédié à
l’hébergement des personnes avec un handicap psychique en 2015, aucune
unité spécifique aux PHV n’est
installée.
Une offre insuffisante pour répondre aux besoins
Les financeurs, qui consacrent des budgets significatifs à la politique
du handicap (en 2021, 80
M€
pour l’ARS et
41,7
M€
pour la CTM),
n’accordent
pas de moyens financiers supplémentaires pour la prise en
charge des PHV.
Malgré des créations de places, notamment pour la régularisation
d’
hébergements non autorisés de personnes en situation de handicap, les
taux d’équipement demeurent particulièrement bas en Martinique
. Par
exemple, l
e taux d’équipement en foyer de vie est de 0,4
‰ contre 1,5
‰
en Guadeloupe et 2,1
‰ en France hexagonale.
Les places pour adultes
handicapés connaissent un
faible taux de rotation. Il n’y a qu’un seul
service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés
(Samsah) et aucun
service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS).
Les listes d’attente en établissements et services médico
-sociaux,
par type de structure et par âge ne sont pas partagées entre les intervenants.
Le déploiement et l’utilisation de Via Trajectoire, outil de suivi des
orientations en ESMS, reste à finaliser pour mieux appréhender les besoins
des usagers
et les carences de l’offre.
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SYNTHÈSE
9
L’absence de mesure favorisant l’accès aux soins
des personnes handicapées
Selon le baromètre de l’accès aux soins des personnes vivants avec
un handicap
3
, 31 % des répondants mar
tiniquais n’ont pas eu accès aux
soins entre le 1
er
septembre 2021 et le 30 septembre 2022. Le territoire fait
partie des cinq départements où ce taux est le plus élevé.
Aucune offre de soin dédiée aux personnes en situation de handicap
en général, et aux
personnes handicapées vieillissantes en particulier, n’a
été développée. Leur accès est alors contraint par une combinaison de
difficultés : démographie médicale fragile, précarité socio-économique,
transport
et
conditions
d’accessibilité
dégradées,
diffic
ultés
de
communication et de suivi. Les ESMS mettent en place des partenariats,
plus ou moins formels, pour faciliter l’accès de leurs résidents au soin.
Les enjeux exacerbés du maintien à domicile
En Martinique le maintien à domicile des PHV est culturellement
privilégié et représente une large majorité de l’accompagnement. Pourtant
cette population est peu connue. La prise en charge repose sur les proches
et sur un nombre multiple
d’intervenants. L’accès effectif aux droits et aux
services, le soutien aux aidants et la coordination des intervenants
conditionnent la qualité de la réponse aux besoins.
Or l
’intervention d’une multiplicité d’acteurs autour de la personne
au domicile reste à coordonner. Les aidants auprès des PHV font état de
difficultés dans
l’accompagnement de leur aidé
(insuffisance de l’offre de
répit, absence de transport et d’accès aux soins) qui les fragilisent
. Les PHV
ne bénéficient pas systématiquement de la présence d’un aidant.
Le maintien à domicile induit un fonctionnement différencié des
acteurs du territoire. Les prestations de compensation du handicap sont le
principal levier d’intervention de la CTM. Le niveau de dépense par
habitant est le plus élevé de France (74 euros par habitant contre 37 euros
en moyenne nationale).
Les
prises en charge à domicile ne font pas l’objet de suivi ou
d’évaluation. L’adéquation des réponses apportées reste méconnue et le
risque de situation inadaptée ou de renoncements aux droits est présent.
3
«
handifaction
», www.handifaction.fr/derniers-resultats/ consulté le 13 décembre 2022.
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Introduction
Comme pour la population générale,
l’espérance de vie des
personnes porteuses de handicap a fortement augmenté au cours des
dernières décennies. Si le constat a émergé dans la doctrine dès les années
19
80, il n’existe toutefois aucune
politique nationale en faveur des
personnes handicapées vieillissantes.
En revanche, pour les pilotes institutionnels locaux, comme pour les
organismes gestionnaires d’établissements et services médico
-sociaux
(ESMS
4
), l’adaptation des politiques publiques
d’accompagnement et de prise
en charge de ces publics constitue un enjeu crucial. Elle conditionne, en outre,
la continuité du parcours des jeunes en situation de handicap en attente de places
dans les établissements pour adultes, qui vivent à domicile ou sont maintenus
dans des établissements pour enfants au titre de l’amendement Creton
5
.
Cette adaptation se heurte toutefois à deux freins majeurs
6
, la
difficulté à disposer de données quantitatives et qualitatives fiables sur la
population concernée, et la connaissance de ses besoins particuliers qui
reste encore trop peu documentée.
Cette question s’inscrit par ailleurs dans un contexte de fortes tensions
sur l’offre et de profondes mutations du secteur. Les personnes en situation
de handicap et leurs familles revendiquent une meilleure prise en compte de
leur capacité à décider de leur projet de vie, ainsi que davantage d’inclusion,
d’individualisation et de souplesse dans les prises en charge et les
accompagnements. Les professionnels aspirent quant à eux à une plus grande
reconnaissance. U
n renforcement de leurs qualifications s’avère nécessaire,
alors même que tous les métiers sanitaires et médico-sociaux sont en très
forte tension. Afin de répondre à ces attentes, plusieurs réformes contribuent
à transf
ormer à la fois les modèles d’accompagnement, de gouvernance et de
financement des politiques du handicap
7
.
L’évolution de l’offre s’inscrit dans
une dynamique plus inclusive.
4
Un glossaire figure en annexe 1.
5
L’article 22 de la loi n
° 89-
18 du 13 janvier 1989 comprend un alinéa issu d’un
amendement dit « Creton ». Ce dispositif permet de maintenir, à titre dérogatoire et
faute de place en structure adulte, des jeunes au-
delà de la limite d’âge de 20 ans dans
les établissements en principe réservés aux enfants et adolescents.
6
Association nationale des centres régionaux d’études, d’actions et d’informations en
faveur des personnes en situation de vulnérabilité (Ancreai), Étude sur l’accompagnement
des personnes handicapées vieillissantes, février 2022.
7 Loi de financement de la sécurité sociale 2022 instaurant un tarif minimum applicable aux
services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad), création d’une cinquième branche
de la sécurité sociale, projet de réforme de la tarification des ESMS pour PH, Serafin-PH.
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COUR DES COMPTES
12
La personne en situation de handicap vieillissante
8
est définie comme
une personne qui a entamé ou connu sa situation de handicap avant de
connaître les effets du vieillissement. La doctrine s’accorde à considérer que
l’âge de 45 ans correspond assez souvent à l’apparition des premières
difficultés liées à l’âge. Cela permet de prendre en compte l’ensemble des
situations, y compris celles qui conduisent à un vieillissement précoce, même
si les conditions du vieillissement sont très dépendantes du handicap et du
parcours de vie de chaque personne. En accord avec le comité d’experts qui
accompagne cette étude, un seuil d’âge à 45 ans a donc été retenu. Certaines
analyses pourront toutefois porter sur des segments d’âge plus élevés.
L’objectif de cette enquête est de s’assurer, grâce à un diagnostic
des solutions mises en œuvre sur un terr
itoire, que les dispositifs ont su
s’adapter aux besoins liés à l’avancée en âge des personnes porteuses de
handicap. Elle doit permettre de comprendre dans quelle mesure le
vieillissement des personnes handicapées entraîne une tension sur l’offre
d’accomp
agnement et de prise en charge, quels impacts cela a sur
l’augmentation et la transformation de cette offre, et si ces évolutions ont
permis d’apporter des réponses a
ppropriées et suffisantes.
Cette monographie consacrée à la Martinique s’appuie sur
une
en
quête auprès de l’agence régionale de santé de Martinique, de la
collectivité territoriale de Martinique et de la Maison Martiniquaise des
Personnes Handicapées (MMPH). Un panel d’établissements et services
médico-
sociaux relevant de l’Adapei et du centre
hospitalier Maurice
Despinoy ont été examinés. L’information a été complétée par des
entretiens avec des acteurs de l’accompagnement et de la prise en charge.
Elle s’attache à présenter
les chiffres clés sur le territoire (I), la
gouvernance de la politique au bénéfice des personnes handicapées
vieillissantes (II), les parcours résidentiels (III) et l’accès aux soins (IV).
Le volet national de l’enquête abordera des questions transversales de
portée nationale.
8
Dans le
système législatif français, seuls les handicaps reconnus avant l’âge de 60 ans
permettent de bénéficier des dispositifs d’aide et d’accompagnement du secteur
handicap. Ceux déclarés postérieurement ou liés à l’avancée en âge relèvent des
dispositifs du secteur personnes âgées.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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INTRODUCTION
13
Carte n° 1 :
population et densité en 2019 de la collectivité territoriale
de Martinique
Source : Insee
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
14
La Martinique
La collectivité territoriale de Martinique (CTM) est à la fois une
région et un département d’outre
-
mer (Drom) situé dans l’archipel des
Petites Antilles. Le territoire exigu de cette île (1 128
km²) est l’un des plus
petits que compte la France, la densité de la population martiniquaise
(330 habitants au km²) est presque le triple de la moyenne nationale. Sa
population est concentrée autour de Fort-de-France et implantée dans le sud
de l’île. Le
Nord est montagneux.
En 2019, la collectivité comptait près de 365 000 habitants, soit une
baisse de 8 % en dix ans. Les 60 ans et plus représentaient 28,1 % de la
population,
plus
qu’au
plan
national
(26,4
%
)
alors
qu’ils
n’en
représentaient que 19,2 % en 2008. Le phénomène de vieillissement est très
soutenu. Les estimations pour 2022 portent ce taux à 31,8 %. Selon le
scenario de référence de l’Insee, 40
% de la population aura 60 ans ou plus
en
2030. Cette évolution majeure est due à l’allongement tendan
ciel de
l’espérance de vie, à la baisse de la natalité et au déficit migratoire des
jeunes quittant le territoire pour les études ou l’emploi. Dans ce contexte, la
taille des cellules familiales se réduit. Les personnes âgées et en situation de
handicap so
nt entourées par une solidarité familiale qui tend à s’effriter en
lien avec la diminution des cellules familiales et la forte émigration des
générations actives.
La situation socio-économique du territoire est fragile. Le taux de
chômage était en 2019 de 23,2 % contre 8,4 % en France métropolitaine. Le
taux de pauvreté en 2019 était de 27,4 % contre 14,6 % au niveau national.
En 2018, la médiane du revenu disponible est de 17 880
€
annuels contre
21 930
€
annuels pour la France métropolitaine. L’illettrism
e touche 13 % des
adultes, contre 4 % en moyenne nationale. La proportion de personnes sans
diplôme ou détenant au maximum le brevet des collèges est plus forte en
Martinique (40 %) que sur le plan national (28 %
). L’activité économique est
tournée vers le tourisme, la production agricole et la construction.
•
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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Chapitre I
Chiffres clés et enjeux
I -
Une population de personnes en situation
de handicap vieillissantes en très forte
augmentation
A -
Des données parcellaires sur les personnes
en situation de handicap
Les données disponibles relatives aux personnes en situation de
handicap en Martinique sont relativement anciennes. Le volet ménages de
l’Enquête Handicap Santé de 2008 est la principale source de do
nnées
mobilisée à ce jour. Sur cette base, l’Insee a publié en 2016 un dossier
handicap spécifique au territoire. Sur les 73 000 personnes en situation de
handicap
9
, la Martinique se caractérisait par une part notable de personnes
de plus de 50 ans. Le handicap identifié, mais non reconnu, concernait alors
10 % de la population contre 5,8 % en France métropolitaine
10
.
9
« Le handicap en Martinique
: une question d’âge et un entourage omniprésent
»,
INSEE Dossier Martinique, novembre 2016. «
Trois approches complémentaires sont
proposées : le handicap ressenti (tel que la personne le vit et le déclare), le handicap
identifié (le fait de présenter un caractère manifeste de handicap) et le handicap
reconnu (par une administration, le versement d’une allocation spécifique). Une
personne est considérée en situation de handicap si elle répond à au moins une de ces
trois approches
».
10
Cf.
annexe 3.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
16
Les données de l’enquête de 2008 ont été utilisées pour le diagnostic
des besoins du territoire du schéma de l’autonomie de la Martinique 2
018-2022
et pour le diagnostic territorial des besoins des personnes âgées élaboré par la
conférence des financeurs de la perte d’autonomie (2020). Ainsi
« en 2008,
73 000
personnes sont en situation de handicap. Plus de la moitié d’entre elles
sont âgées de 50
ans et plus. Pour cette catégorie de population, l’âge est un
facteur aggravant du handicap. »
11
C
es données sont peu diffusées. La Martinique est l’un des trois
départements, avec la Guadeloupe et Mayotte, dont les données sur le
handicap ne sont pas disponibles au grand public sur le site « Handidonnées
–
Panorama des données sur le handicap dans les territoires »
12
. La région
ne dispose pas de Creai
13
, association régionale qui concourt à la
connaissance et à l’analyse du handicap au niveau territori
al. Sa mise en
place était à l’étude en 2009 et ne s’est pas concrétisée
14
. En mars 2023,
l’ARS de Martinique indique avoir lancé le projet de développement d’un
site internet Handidonnées et d’un CREAI adapté au territoire.
B -
Près des 70 % des personnes ayant un handicap
reconnu âgées de plus de 45 ans
Pourtant des informations actualisées sont disponibles auprès de la
maison martiniquaise des personnes handicapées (MMPH). En Martinique, au
31 décembre 2021, plus de 28 000 personnes avaient au moins un droit ouvert
à la MMPH. Certains de ces droits à compensation sont soumis à des critères
restrictifs, tels que l’âge pour la prestation de compensation du handicap (PCH)
ou le taux d’incapacité pour l’allocation adulte handicapé (AAH). Ceci
ex
plique en partie l’écart entre le nombre de personnes en situation de handicap
estimé par l’Insee et celui des bénéficiaires d’un droit à la MMPH. Ces derniers
représentent 7,8 % de la population martiniquaise
15
, proportion équivalente à
la moyenne. 19 500 personnes ayant un handicap reconnu avaient 45 ans ou
plus, représentant ainsi 70 %
de l’ensemble des bénéficiaires.
11
«
Diagnostic territorial des besoins des personnes âgées en matière de prévention de
la perte d’autonomie et recensement des initiatives en Martinique
», Conférence des
financeurs de la prévention de la perte d’autonomie de la Martinique, janvier 2020,
d’après les données
Enquête Handicap-Santé ménages 2008.
12
https://handidonnees.fr/, consulté le 22 décembre 2022.
13
Le centre régional pour l'enfance et l'adolescence inadaptée (CREAI) a été institué dans
chaque région par arrêté du 22 janvier 1964. En raison de l’évolution de leur périmètre
d’intervention aux personnes en situation de vulnérabilité, certaines de
ces associations
ont pris le nom de centre régional d’études d’actions et d’informations en faveur des
personnes en situation de vulnérabilité. Elles sont fédérées au sein de l’ANCREAI.
14
Schéma départemental en faveur des personnes handicapées 2009-2013, conseil
général de la Martinique, p. 95.
15
Sur la base d’une population totale de 359 820 habitants au 1
er
janvier 2020.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
17
De 2011 à 2021, le total des personnes ayant un droit ouvert a
augmenté de 81 %. La progression est plus marquée chez les personnes en
situation de handicap vieillissantes. Elle atteint plus de 120 % pour les
45 ans et plus et dépasse les 240 % pour les 60 ans et plus
16
. Ces
augmentations sont particulièrement significatives et la tendance est
durable. En 2006, 51 % des adultes handicapés enregistrés par la MDPH
avait 50 ans ou plus.
17
En 2021, cette même proportion atteint 71 %.
Graphique n° 1 :
évolution du nombre de personnes
ayant un droit ouvert à la MMPH
Source :
CRC Martinique d’après les données
MMPH 972
Le nombre de bénéficiaires de l’allocation
adulte handicapé (AAH)
a quant à lui augmenté de 55 % en dix ans et de 95 % chez les plus de
45 ans qui sont 8 809 au 31 décembre 2021. Ces derniers représentent
70 %
de l’ensemble des bénéficiaires.
16
Respectivement + 123 % et + 241 % de 2011 à 2021.
17
Schéma départemental en faveur des personnes handicapées 2009-2013, Conseil
général de la Martinique, p. 72, adultes à partir de 20 ans.
25-34
ans
35-44
ans
45-54
ans
55-64
ans
65-74
ans
75-84
+ 85 ans
2011
1302
2 607
3 743
2 863
1276
494
422
2016
1847
2 654
4 907
5 567
2434
1637
1031
2021
1772
2 453
4 756
7 412
3739
2113
1572
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
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18
En tenant compte des seules personnes ayant un droit ouvert à la
prestation de compensation du handicap (PCH) ou à l’allocation
compensatrice pour tierce personne (ACTP)
18
, qui concernent les plus
lourdement handicapées, nécessitant des aides humaines ou techniques, les
plus de 45 ans sont au nombre de 2 377, en augmentation de 128 % en dix
ans. Ils représentent plus de 65 % des bénéficiaires. Cette très forte
progression est concentrée sur la période allant de 2011 à 2016. La création
de la PCH en 2005 et son ouverture à de nouveaux handicaps a entraîné un
afflux de demandes, particulièrement en début de période.
Le nombre de personnes dont le handicap est reconnu par la MMPH
a augmenté de manière plus marquée que la moyenne hexagonale. Les
causes sont multifactorielles. L
’augmentation du nombre d’entrants
découle de la reconnaissance du handicap psychique, de la hausse de la
prévalence de certains handicaps,
de l’
amélioration du dépistage et
d’un
meilleur accès aux droits
. L’
allongement de la durée de vie et des effets
réglementaires contribuent à cette évolution.
Outre ces tendances nationales, une « meilleure connaissance des
droits », une « démystification du handicap » et une acceptation des
familles ont favorisé la reconnaissance du handicap. La MMPH explique
la progression du nombre de personnes handicapées depuis 2011 par
l’évolution des mentalités sur le handicap. Ce dernier ferait
« moins peur »
depuis la parution de la loi de 2005 pour l'égalité des droits et des chances,
la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Les personnes
font donc plus facilement une démarche de reconnaissance de leur situation
de santé dégradée. Les raisons socio-économiques participent aussi de cette
évolution «
Mieux vaut percevoir l’AAH, si on y est éligible, que
le RSA ».
L
’augmentation du nombre de personnes en situation de handicap
de plus de 45 ans, déjà constatée ces dix dernières années est une tendance
amenée à se poursuivre, en lien avec le vieillissement rapide de la
population martiniquaise.
18
La PCH s’est substituée à l’ACTP qui peut toutefois continuer à être versée aux
personnes qui en bénéficiaient avant 2006.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
19
C -
Des déficiences comparables à la situation nationale
Le profil des personnes reconnues en situation de handicap en
Martinique correspond globalement à la répartition constatée sur un
échantillon de quatorze départements. Toutefois la part des déficiences
intellectuelles et les déficiences du langage et de la parole renseignées y est
plus importante, comme détaillé dans le tableau suivant.
Tableau n° 1 :
répartition des déficiences enregistrées en Martinique
au 31/12/2021
Déficience renseignée
Nombre en
Martinique
Part en
Martinique
Part
échantillon
Déficiences motrices
4 298
32,2 %
37,2 %
Déficiences psychiques
4 287
32,1 %
30,4 %
Déficiences intellectuelles
3 680
27,5 %
19,2 %
Déficiences viscérales
2 692
20,2 %
20,2 %
Autres déficiences
1 963
14,7 %
14,1 %
Déficiences visuelles
772
5,8 %
4,2 %
Déficiences auditives
639
4,8 %
4,0 %
Déficiences du langage et de la parole
991
7,4 %
3,3 %
Polyhandicap
315
2,4 %
0,9 %
Plurihandicap
82
0,6 %
0,8 %
Nombre de demandeurs déclarant
au moins une déficience
13 359
100,0 %
Nombre total de déficiences cumulées
20 298
Source :
Cour des comptes et chambre régionale des comptes de la Martinique d’après un
échantillon de 14 départements du SI-MDPH (CNSA)
La répartition par âge dépend pour partie de la déficience prise en
compte. Pour les déficiences intellectuelles, le nombre de personnes
concernées est relativement homogène par tranche d’âge et diminue à partir
de 65 ans. La survenue de déficience du psychisme augmente
progres
sivement avec l’âge. Dans ces deux cas, les classes d’âge les plus
nombreuses sont 55-59 ans pour les hommes et 60-64 ans pour les femmes.
L’augmentation est plus marquée avec l’avancée en âge pour les
déficiences motrices et les déficiences viscérales. Dans ces deux derniers
cas, les classes d’âge les plus nombreuses sont les 60
-64 ans. Le graphique
suivant en rend compte.
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20
Graphique n° 2 :
pyramide des âges (H/F) des ayants droit
pour quatre types de déficiences en Martinique (ayants droits
avec incapacités supérieures à 50 % au 31 décembre 2020)
Source : Cour des comptes
et chambre régionale des comptes de Martinique d’après le SI
-MDPH (CNSA)
II -
Une offre restreinte en établissements
médico-sociaux
A -
En établissements pour adultes handicapés,
des effectifs plus jeunes que la moyenne nationale
Dans l’ensemble, la population accueillie au sein des établissements
et services pour adultes en situation de handicap est plus jeune en
Martinique que dans l’hexagone. Les deux classes d’âge prépondérantes
dans ces établissements sont les 35-39 ans puis les 30-34 ans. En revanche,
au niveau national, les 50-54 ans puis les 45-49 ans sont les plus
importantes. I
l n’y avait aucun résident de plus de 75
ans recensé en
décembre 2019 en Martinique.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
21
Graphique n° 3 :
pyramide des âges du nombre de personnes
accueillies en ESMS PH au 31 décembre 2019
19
Source :
Cour des comptes et chambre régionale des comptes de Martinique d’après les données Tableau
de bord ESMS Handicap
Les établissements sont ainsi moins confrontés aux effets du
vieillissement de leurs résidents que leurs équivalents de l’hexagone. Ces
données
corroborent
l’approche
partagée
par
plusieurs
responsables
d’établissement, notamment en Esat et en foyer d’accu
eil médicalisé. Le
vieillissement des usagers n’est pas un enjeu prioritaire, mais un sujet émergent.
Ces différences s’expliquent en partie par la typologie de l’offre
disponible en Martinique. Les établissements et services qui accompagnent
une part sig
nificative des PHV dans l’hexagone sont peu présents sur le
territoire. De plus, l’ouverture plus récente d’établissements et de places
pour adultes handicapés
20
, avec de faibles de taux de rotation, induit un
moindre vieillissement des cohortes de résidents. La population en foyers
et en Esat apparaît ainsi plus jeune en Martinique que dans l’hexagone
21
.
19
Les sigles sont détaillés dans le glossaire en annexe n° 1.
20
Par exemple
: 1998 pour la Mas de Rivière Salée, gérée par l’Adapei, 2007 pour le
FAM Surcouf (60 places) et 2010 pour la Mas de Saint-Pierre gérés par le CH Maurice
Despinoy.
21
Cf.
annexe n° 4.
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22
B -
Des taux d’équipement très
inférieurs
aux moyennes nationales
Le sous-équipement du territoire martiniquais en établissements
médico-sociaux est identifié de longue date. Le schéma départemental en
faveur des personnes handicapées 2009-2013 fait état de 643 places
installées en établissements pour adultes handicapés. Afin d’approcher le
niveau d’équipement moyen au niveau national, le
« nombre indicatif de
places à créer » était alors estimé à 942, soit 1,5 fois le nombre de places
installées. Le différentiel était déjà particulièrement important pour les
établissements non médicalisés. Selon une étude de 2016
22
, «
c’est en foyer
d’hébergement et en foyer de vie que le retard d’équipement est plus
flagrant 0,2 places pour 1 000 habitants de 20 à 59 ans en Martinique
contre 2,6 en métropole au 31 décembre 2010. »
Un effort conséquent a été fourni pour développer l’offre. Entre
2007 et 2022, le nombre de places installées en établissement pour adultes
en situation de handicap a augmenté de 241 %. En 2010, un plan de
rattrapage des besoins en matière de services et de structures
d’hébergement pour les personnes adultes en situation de handicap
prévoyait la création de 500 places supplémentaires. Toutes les places
supplémentaires créées sur la période n’ont pas été installées, certains
opérateurs retenus n’ayant pas été en mesure de finaliser leurs projets. La
caducité des projets a dû être prononcée pour 60 % des autorisations
délivrées.
Tableau n° 2 :
évolution des places installées en établissements
pour adultes handicapées 2007-2022
Places installées
au 31/12/2007
Places installées
au 31/12/2022
Évolution
Foyer de vie
25
65
+ 40
F
oyer d’hébergement
28
24
- 4
F
oyer d’accueil
médicalisé
10
126
+ 116
Total foyers
63
215
+ 152
Source : CTM
22
« Les personnes en situation de handicap accompagnées par les structures médico-
sociales martiniquaises »
–
ANCREAI
–
ARS Martinique
–
Mars 2016.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
23
L
e niveau d’équipement atteint reste très inférieur à la moyenne
hexagonale et figure parmi les plus faibles au niveau national. L’écart le
plus important concerne les foyers d’hébergement et les foyers de vie.
Le
taux d’équipement en foyer de vie est de 0,
4
23
contre 1,5 en Guadeloupe et
2,1 en France hexagonale.
Tableau n° 3 :
places en ESMS pour adultes handicapés
en Martinique en 2021
Type
Nb
ESMS
Places
installées
Places
autorisées
Taux d’équipement
Martinique
24
Antilles-
Guyane
France
hexagonale
Maison d’accueil
spécialisée
3
162
186
1,10
1,10
1,00
Foyer d’accueil
médicalisé
3
126 dont
116
permanents
134
0,80
0,40
1,00
Foyer de vie
1
65 dont 25
permanents
100
0,40
0,80
2,10
Foyer
d’hébergement
1
24
28
Esat
8
509
509
3,00
2,60
3,60
Total
16
886
957
Source : ARS Martinique et CTM
Les PHV ont également accès aux établissements pour personnes
âgées, à partir de 60
ans ou sur dérogation d’âge. Avec 1
653 places
installées dans 24 Ehpad
25
, le taux d’équipement en hébergement
médicalisé pour personnes âgées en Martinique est de 43,2 places pour
1 000 personnes de 75 ans et plus. Ce taux est très en dessous de celui
constaté au niveau national (96,9).
23
Pour 1 000 habitants de 20 à 59 ans.
24
Taux d’équipement au 31/12/2020
: places pour 1 000 habitants de 20 à 59 ans.
25
Dont 40 en hébergement temporaire et 32 en accueil de jour.
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24
C -
Une offre en hébergement non dédiée
aux PHV et sous tension
En Martinique, aucune place du secteur handicap ou personne âgée
n’est expressément dédiée aux PHV. Les deux projets de création de places
spécifiques figurant dans les schémas pour la période 2018-2022 ne se sont
pas concrétisés. Toutefois, l’Ehpad Kay Gran Moun ratta
ché au centre
hospitalier Maurice Despinoy (CHMD) dispose de 33 places installées
réservées à des résidents souffrant de troubles psychiatriques stabilisés. Les
établissements du champ du handicap adulte accueillent de fait des
résidents vieillissants. De même, les établissements du champ de la
personne âgée accueillent des résidents dont les déficiences sont apparues
avant les effets de l’avancée en âge.
Outre l’étroitesse de l’offre en établissement pour adultes en
situation de handicap, les taux de rotation sont particulièrement faibles. La
maison d’accueil spécialisé (Mas) de Rivière
-Salée, aucun départ de
résident n’a eu lieu en 2019 et 2020 et 4 départs par décès sur 39 résidents
ont eu lieu en 2021, soit un taux de rotation moyen de 3,4 % par an. À la
Mas de Saint-
Pierre, gérée par le CHMD, deux candidats à l’entrée sont
inscrits sur liste d’attente depuis un an en juillet
2022.
La Martinique dispose également de 47 places dédiées aux
personnes en situation de handicap (PSH) en famille d’accueil.
L’insuffisance de l’offre en établissement est une difficulté. Vingt
-
neuf adultes handicapés provenant de Martinique étaient accueillis au
31 décembre
2021 par des établissements hors territoire, dans l’hexagone
ou en Belgique. Parmi eux, sept personnes ont plus de cinquante ans. Ce
phénomène est moins marqué chez les plus âgés, les moins de cinquante
ans étant surreprésentés dans le public accueilli hors de Martinique. La
collectivité territoriale de Martinique (CTM) a retenu ce thème dans son
débat d’orie
ntation budgétaire pour 2022 parmi ses huit actions prioritaires
en matière sociale.
La population de PHV accueillie en Ehpad n’est pas
précisément
connue. Toutefois les difficultés à l’admission sont présentes. En mai 2022,
sept personnes dont l’admission
était déjà approuvée par la commission
d’admission étaient en attente d’une place à l’Ehpad Kay Gran Moun dont
deux depuis près d’un an.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
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25
III -
Des personnes majoritairement à domicile,
des services sous dimensionnés
A -
Des personnes vieillissant à domicile méconnues
Aucune donnée sur les personnes handicapées et handicapées
vieillissantes vivant à domicile n’a pu être fournie par les organismes
concernés par l’enquête. Une estimation peut être avancée
en déduisant les
places installées du nombre de personnes ayant ouvert un droit à la MMPH.
Elles sont ainsi près de 27 800, soit 98,6 % des personnes handicapées
recensées, moins de 1,5 % des personnes handicapées étant accueillies en
établissements.
Selon la CTM « de manière générale, les bénéficiaires potentiels ou
leurs familles ne sont pas forcément enclins à choisir la solution de
l’institution pour la vie quotidienne. Nombreux sont ceux qui préfèrent
rester au domicile des parents. Toutefois le vieillissement accéléré de notre
population et de fait, des aidants familiaux rend incontournable le
renforcement de l’offre d’hébergement et de service pour accompagner et
permettre une meilleure autonomisation de ces adultes. »
26
Le
maintien
à
domicile
et
l’accompagnement
familial
intergénérationnel sont des marqueurs forts en Martinique.
L’explication
avancée par le Président du Conseil Exécutif de la collectivité est que la
culture du domicile résulterait de l’organisation sociale matrilinéaire et de
la transposition du modèle rural à un milieu urbain et péri-urbain.
Néanmoin
s cette tradition tend à s’effriter en lien avec la diminution
des cellules familiales et la forte émigration des générations actives
27
. La
part des ménages d’une personne seule sans famille âgée de 55 à 79 ans est
importante en Martinique
28
. Cette dynam
ique s’explique par le phénomène
de décohabitation massive et rapide de la descendance parmi les ménages
monoparentaux omniprésents en Martinique.
26
Réponse de la CTM du 4 janvier 2023.
27
Myrtille Ferné, «
Prendre soin à distance : concilier éloignement et devoir filial
auprès d’un parent âgé en Martinique
», Enfances Familles Générations, 40, 2022.
28
La part des 55-64 ans vivant seuls dans leur logement est de 28,8 % en 2019 en
Martinique contre 22,3 % en France et la part des 65-79 ans dans la même situation est
de 32,9 % en Martinique contre 27,9 % en France.
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26
B -
Une offre de service lacunaire
En dépit du maintien à domicile privilégié, les services médico-
sociaux d’acco
mpagnement sont sous-dimensionnés. En 2007, la
Martinique ne disposait d’aucune place. Fin 2022, 25 places de service
d’accompagnement médico
-social pour adultes handicapés (Samsah) sont
installées. Aucun service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) qu
i
vise à maintenir les liens familiaux, sociaux, scolaires ou professionnels de
la personne en situation de handicap
, n’existe. La Martinique est ainsi le
seul département français avec Mayotte à ne pas disposer de ce service,
pourtant crucial au maintien à domicile.
Tableau n° 4 :
c
apacité d’accueil des services
pour PSH adultes
au 31/12/2020
France
hexagonale
Antilles-
Guyane
Martinique
Guadeloupe
Guyane
SAVS et Samsah
Nombre de services
1 501
12
1
7
4
Nombre de places
52 896
1 472
25
1 297
150
Service de soins infirmiers à domicile pour adultes handicapés (Ssiad et Spasad)
Nombre de services
1 073
16
4
11
1
Nombre de places
6 779
111
51
45
15
Source : ARS de Martinique, Drees, Finess
L’ARS et la CTM ont programmé l’extension de 30
places de Samsah
en 2023 et la création de nouvelles places, en lien avec le plan de rattrapage et
d’innovation de l’offre pour personnes handicapées en Outre
-mer. En outre,
un Saseda, service d’accompagnement socio
-
éducatif et d’accompagnement à
l’autonomie de 52
places, apporte depuis 2002 un service complémentaire au
bénéfice des personnes adultes avec trouble du spectre autistique. Cette
structure expérimentale intervient aussi au domicile.
C -
Un accès difficile aux services
et un rôle prépondérant des aidants
Des besoins d’accompagnement sont insatisfaits.
« Les missions des
SAVS tendraient parfois à glisser sur le Samsah » selon le schéma de
l’autonomie 2018
-2023 de la Martinique. Ce dernier prévoyait le lancement
d’appels à projet pour la création de services
d’accompagnement à la vie
sociale (SAVS) sur la période 2018-2019, sans toutefois déterminer le
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
27
nombre de services et de places nécessaires. En février 2023, la CTM a
publié un nouveau calendrier d’appels à projets 2023
-2025. Il prévoit le
lancement en avril 2023 de ceux relatifs à la création de deux dispositifs
expérimentaux d’habitat ou d’hébergement transitoire et de trois SAVS pour
personnes en situation de handicap et vieillissantes.
De plus, un seul service d’accompagnement médico
-social pour
adultes handicapés (Samsah) de 25 places est présent sur le territoire. Son
autorisation est spécifique aux adultes cérébrolésés. Mais,
en l’absence
d’alternative,
il prend en charge tout type de handicap. Le projet
d’ouverture de 15 places supplémentaires inscr
it au schéma régional de
santé ne s’est pas concrétisé. Sa file active était de 159 personnes en 2021.
La prise en charge a lieu avec un délai d’un mois à compter de la demande
.
I
l n’y a pas de liste d’attente au niveau du service. Toutefois la MMPH
recense, au 31 décembre 2021, 782 usagers ayant une orientation ouverte
en Samsah, quelle que soit l’année d’octroi de cette orientation.
En Martinique, 51 places en Ssiad au profit des PSH sont installées.
Une soixantaine de Saad interviennent sur le territoire, auprès des
personnes âgées et handicapées. 15 de leurs places sont spécialisées pour
les adultes en situation de handicap. Au 31 décembre 2022, 5 517
bénéficiaires sont recensés par le système d’information de la CTM
29
.
Parmi ceux-ci, 618 bénéficient de la prestation de compensation du
handicap (PCH), dont près de cinq cents ont 45 ans ou plus. Ainsi au moins
9 %
des bénéficiaires des interventions des services d’aide à domicile sont
des PS
HV. La collectivité unique a engagé les travaux d’élaboration d’u
n
schéma de développement des Saad et autorisé en décembre 2022 la
création d’un Saad spécialisé
« handicap mental ».
Enfin treize projets d’habitats inclusifs ont été expérimentés
jusqu’en
2022, la Martinique étant territoire pilote. Ce dispositif a fait
l’objet
d’un accord entre la CTM et la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
(CNSA) et d’un financement par cette dernière à hauteur de 4
M€
. 21 projets
d’habitats inclusifs sont accompagnés à destination de 37
personnes en
situation de handicap. Plus de 80 %
d’entre elles ont entre 46
et 60 ans.
La primauté de l’accompagnement par la famille et les proches est
traditionnelle en Martinique. Face à une offre en hébergement et en
services d’accompagnement insuffisante, les aidants sont fortement
mobilisés. Or, ils ne sont pas toujours présents. Le développement de
l’offre, et particulièrement la mise en place de SAVS, s’avère nécessaire.
29
Solis Saad, déployé au premier semestre 2022.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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28
______________________ CONCLUSION ______________________
En Martinique, le nombre de personnes reconnues en situation de
handicap est en forte augmentation sur la période 2011/2021 (+ 81 %).
Chez les plus de 60 ans, cette progression est encore plus marquée
(+ 241 %). Cette hausse significative résulte de facteurs multiples.
L’extension du champ du handicap couplée à une meilleure information a
favorisé la
reconnaissance des droits et donc l’augmentation des entrants.
Le vieillissement annoncé de la population martiniquaise conjugué à
l’amélioration de l’espérance de vie contribue à cette hausse durable.
Pour autant, les enjeux propres à l’accompagnement et
à la prise
en charge des personnes en situation de handicap vieillissantes sont perçus
comme moins prégnants qu’en France hexagonale pour plusieurs raisons.
La prévalence forte de la prise en charge à domicile s’appuie sur les
solidarités familiales et de
proximité. L’avancée en âge est relativement
moins marquée en établissements. Enfin, les données sur cette population
ne sont que peu exploitées et pas diffusées.
La population des personnes en situation de handicap vivant à
domicile est peu connue. Cette prise en charge est pourtant culturellement
privilégiée en Martinique. L’accompagnement repose sur les proches et
sur un maillage d’intervenants parfois dense. L’accès effectif aux services,
la coordination des intervenants et le soutien aux aidants conditionnent la
qualité de la réponse aux besoins, d’autant plus que la présence d’aidants
n’est pas systématique.
Les taux d’équipement en établissements et en services sont très
inférieurs aux moyennes nationales pour certains établissements et
services non
médicalisés. L’offre en établissements sociaux et médico
-
sociaux pour adultes en situation de handicap est insuffisante pour couvrir
l’ensemble des besoins, et aucune offre dédiée spécifiquement aux PHV
n’est installée sur le territoire. La carence de l’offre s’explique aussi par
des choix stratégiques et des difficultés opérationnelles.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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Chapitre II
La gouvernance
I -
Les acteurs des politiques locales
du handicap
Les agences régionales de santé et les départements co-pilotent les
politiques locales de l’autonomie (secteurs handicap et personnes âgées)
.
Les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) sont en
c
harge de l’information et de l’ouverture des droits individuels. En
Martinique, la compétence départementale est exercée par la collectivité
territoriale unique, la CTM. La maison martiniquaise des personnes
handicapées (MMPH) est une MDPH dont le nom s’es
t adapté, en 2016, à
ce changement de statut.
A -
Une gouvernance territoriale partagée
qui complexifie le pilotage
Au niveau territorial, le pilotage des politiques du handicap relève
de deux acteurs institutionnels, les agences régionales de santé (ARS) et
les conseils départementaux.
L
’ARS, placée sous la tutelle du ministère de la santé et de la
prévention, est chargée du pilotage régional du système de santé et de la
régulation de l’offre de santé pour les secteurs ambulatoire (médecine de
ville), hospitalier et médico-social (aide et accompagnement des personnes
âgées et des personnes handicapées). Le projet régional de santé fixe sa
stratégie quinquennale. Elle a par ailleurs en charge de délivrer des
autorisations, tarifer et contrôler les établissements et services médico-
sociaux (ESMS) de leur compétence exclusive ou de compétence partagée
avec les départements.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
30
Le conseil départementa
l est le chef de file de l’action sociale dans
le département
30
. À ce titre il fixe dans un schéma pluriannuel adopté par
l’assemblée délibérante, les axes stratégiques des politiques sociales,
notamment au bénéfice des personnes en situation de handicap et des
personnes âgées. Il a également en charge de délivrer les autorisations,
tarifer et contrôler les ESMS de sa compétence exclusive ou de compétence
partagée avec l’ARS. Il assure le paiement de certaines prestations
individuelles au bénéfice des personnes en situation de handicap, dont la
prestation
de
compensation
du
handicap
(PCH)
et
l’allocation
compensatrice de tierce personne (ACTP). Enfin, il a une mission générale
d’accueil et d’accompagnement social de proximité.
Conformément à la loi du 27 juillet 2011 relative aux collectivités
territoriales de Guyane et de Martinique, la collectivité territoriale de
Martinique
(CTM) s’est substituée le 1
er
janvier 2016 au département et à
la région. Elle exerce ainsi les compétences départementales et régionales.
B -
Des répartitions de compétences et de multiples
catégories d’établissements et de services
La répartition des compé
tences entre l’ARS et le département
complique la coordination de
l’offre pour répondre aux besoins.
30
Loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales et loi du 7 août
2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République (loi NOTRé).
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
31
Tableau n° 5 :
répartition des compétences pour le pilotage
des établissements et services médicaux sociaux
pour adultes handicapés
Type d’ESMS
Description
Compétence
Coût
annuel
moyen
national à
la place
31
ARS
CTM
Maison d’accueil
spécialisée
(Mas)
Accueillent des adultes lourdement
handicapés dont l’état nécessite le recours à
une tierce personne pour les actes de la vie
courante, une surveillance médicale et des
soins constants.
X
83 891
€
Foyer d’accueil
médicalisé
(Fam)
Accueillent des adultes qui ont besoin d'un
suivi médical régulier, d’un
accompagnement quotidien pour effectuer les
actes essentiels de la vie courante, et d’une
aide éducative pour favoriser le maintien ou
l'acquisition d'une plus grande autonomie.
X
X
55 974
€
Foyer de vie (FV) ou
foyer occupationnel
(FO)
Accueillent des personnes qui ne sont pas en
mesure de travailler en milieu ordinaire ou
adapté, mais disposant d’une certaine
autonomie physique ou intellectuelle.
Accueil à la journée ou à temps complet.
X
47 965
€
Foyer d’hébergement
(FH)
Assurent
l’hébergement des travailleurs
handicapés exerçant une activité pendant la
journée en milieu protégé ou ordinaire.
X
33 619
€
Établissement et
service d’aide par le
travail (Esat)
Structures de travail adapté dans lesquelles
des personnes en situation de handicap
exercent une activité professionnelle dans
des conditions de travail aménagées et
bénéficient d’un soutien social et éducatif.
X
14 014
€
Service
d’accompagnement à
la vie sociale (SAVS)
Ont pour vocation de contribuer à la
réalisation du projet de vie de personnes
adultes en situation de handicap par un
accompagnement adapté favorisant le
maintien ou la restauration de leurs liens
familiaux, sociaux, scolaires, universitaires
ou professionnels et facilitant leur accès à
l'ensemble des services de droit commun.
La personne accompagnée vit dans un
logement autonome ou en famille.
X
7 425
€
Service
d’accompagnement
médico-social pour
adultes handicapés
(Samsah)
X
X
17 133
€
Source : Cour des comptes et CNSA
31
CNSA
–
Synthèse nationale des coûts à la place des ESMS entre 2017 et 2020.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
32
L’ARS a la compétence exclusive pour les maisons d’accueil
spécialisées (
Mas) et les établissement et service d’aide par le travail (Esat).
Les
foyers
d’accueil
médicalisés
(
Fam)
et
les
services
d’accompagnement médico
-social pour adultes handicapés (Samsah)
relèvent de la compétence pa
rtagée de l’ARS et de la CTM.
La CTM a la compétence exclusive pour les foyers de vie, les foyers
d’hébergement et les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS).
En Martinique, ce sont ces établissements et services qui présentent la
carence d’off
re la plus significative.
Les Esat qui accueillent des travailleurs en situation de handicap en
journée relèvent de la compétence exclusive de l’ARS alors qu’il n’y a pas
de prise en charge médicalisée. En revanche, les foyers d’hébergement sont
de la compétence exclusive des départements.
La complexité concerne également les services. Ainsi, la distinction
des services d’aide et d’accompagnement à domicile
(Saad) de compétence
exclusive départementale et des Ssiad avec des soins infirmiers de
compétence ex
clusive ARS n’est pas adaptée à la coordination des
interventions autour de la personne âgée ou handicapée. Le regroupement
possible de ces services en Spasad puis Spasad « intégrés »
en 2015 n’est
toujours pas majoritaire. Une évolution est à nouveau en cours avec leur
remplacement progressif vers des services autonomie à domicile
32
.
C -
Une nécessaire articulation de l’ARS et d
e la CTM
L’un des enjeux de la gouvernance locale est la bonne coordination
de l’ARS et
de la CTM, tant en termes de vision de la politique du handicap,
de stratégie d’évolution de l’offre que de pilotage des ESMS.
Les calendriers de leurs documents stratégiques concordent. Le schéma
régional de santé (SRS) de la Martinique couvre la période 2018-2022 et le
schéma de l’autonomie de la CTM
porte sur les années 2018-2023. Des
concertations entre les acteurs sont organisées au moment de leur préparation.
Si les visions, ambitions et objectifs qu’ils portent ne sont pas
divergents, leurs contraintes ne sont toutefois pas les mêmes. En effet, au
moment
de l’adoption du SRS, l’ARS ne connaît pas les moyens qui lui
seront affectés annuellement au titre des mesures nouvelles, puisqu’ils
dépendent des lois de financement de la sécurité sociale. La CTM dispose,
en principe, d’une plus grande autonomi
e financière. Toutefois, le schéma
de l’autonomie de la Martinique, ne comporte aucun chiffrage des mesures
programmées, ni de prévisions budgétaires corollaires.
32
Décret à venir d’ici le 30 juin 2023. Les SSIAD devraient être obligatoirement
adossés à un Saad.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
33
L
a planification de l’évolution de l’offre est insuffisamment
coordonnée. La création de 15 places de Samsah est programmée au
schéma régional de santé (SRS) de l’ARS, mais seulement envisagée, et
non chiffrée, dans le schéma de l’autonomie de la CTM.
Á
l’inverse
, le
projet de création de 35 places dédiées aux PHV à la Trinité figure au
schéma de
l’autonomie
. Mais il est absent du SRS. Aucun de ces deux
projets ne s’est concrétisé au 31
décembre 2022.
Des actions engagées en 2022
attestent d’une meilleure articulation
entre l’ARS et la CTM. Ces dernières projettent de signer conjointement
leurs documents de planification respectifs à venir. De plus, une convention
de partenariat conjointe avec l’agence française de développement en cours
de signature a pour objet une étude sur le vieillissement de la population
martiniquaise, un point étant consacré aux PHV
33
. Le président de la CTM
estime que ce partage de compétences est opérationnel en Martinique et
qu’il
repose sur des relations interpersonnelles de qualité.
En mars 2023, le conseil exécutif de la CTM a émis un avis favorable
à la mise en place d
’une conférence martiniquaise du handicap, assimilable
à celle de la conférence des financeurs de la prévention de la perte
d’autonomie des personnes âgées. Elle rassemblera les financeurs du
handicap, y compris l’ARS, avec pour missions d’établir sur le t
erritoire un
diagnostic des besoins des personnes en situation de handicap tout au long
de leur parcours de vie, recenser les initiatives locales et définir un
programme coordonné de financement d’actions individuelles et collectives.
D -
La MMPH :
l’ouverture
des droits sans continuité
de l’accompagnement individuel
La maison martiniquaise des personnes handicapées (MMPH), est
un groupement d’intérêt public (GIP) placé sous la tutelle administrative et
financière de la CTM. Elle « exerce une mission
d’accueil, d’information,
d’accompagnement et de conseil des personnes handicapées et de leur
famille ainsi que de sensibilisation de tous les citoyens au handicap ». Elle
est le guichet unique pour l’ouverture des droits des personnes en situation
de handicap et, à ce titre, délivre notamment les orientations vers les
établissement et services médicaux-
sociaux (ESMS) ainsi que l’attribution
d’aides individuelles ou d’allocations.
33
Un cahier des charges a été élaboré dans ce cadre pour définir les attendus du
diagnostic et les différents scenarii prospectifs. Le livrable est prévu en août 2023.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
34
1 -
L’information des personnes en situation de handicap,
préalable indispensable
à l’accès aux droits
La MMPH est installée à Fort-de-France. Ouverte au public sans
rendez-vous cinq matinées par semaine, son accueil téléphonique est
accessible, en outre, les lundi, mardi et jeudi après-midi. Son site internet
complète utilement l’information disponible. Cinq antennes sont réparties
sur tout le territoire de la Martinique pour favoriser la proximité avec les
usagers. L’accueil a été suspendu dans les antennes t
erritoriales en raison
du Covid et réouvert au second semestre 2021 mais a été maintenu en
continu à Fort de France.
Les PHV qui représentent 70 % des personnes ayant un droit ouvert
auprès de la MMPH sont accueillies dans les mêmes conditions que
l’ensemble des usagers. L’objectif de la structure est d’apporter le même
niveau d’information à l’usager et si nécessaire de rechercher l’information
auprès de ses partenaires selon les besoins exprimés.
L
a MMPH a mis en œuvre une démarche d’
« aller vers ». Elle a
conclu des conventions
en 2022 avec les centres communaux d’action
sociale (CCAS) et avec les maisons France Service pour former les agents
de ces structures et mettre à disposition des agents de la MMPH pour des
rendez-vous avec les usagers sur ces sit
es. Cet accueil est d’autant plus
indispensable que les usagers ont des difficultés à formuler leurs demandes.
La longueur et la complexité du formulaire entraîne sans accompagnement
une mauvaise complétude du dossier et parfois un renoncement de la part
d
e l’usager.
L’information et l’accès à l’information des usagers reste à
améliorer. Même si le site internet contient de nombreuses informations
actualisées, pour un public parfois éloigné des moyens de communication
électronique, la mise en place de supports de communication actualisés est
nécessaire. Aucune brochure, ni aucun
document imprimé d’information à
l’usager n’était disponible en mai 2022.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
35
2 -
L’instruction des demandes d’ouverture de droits
34
:
un traitement en nombre
En 2021, la MMPH a rendu 28 277 décisions et avis. Le niveau de
satisfaction des usagers est particulièrement élevé. Ainsi 91 % étaient
satisfaits ou très satisfaits de la manière dont ils ont pu exprimer leurs
besoins aux professionnels de la MMPH selon le baromètre des MDPH
35
.
Pour la Martinique, la part des droits attribués sans limitation de
durée en matière d’allocation aux adultes handicapés (AAH) est de 69
%,
elle est supérieure à la moyenne nationale (65 %). Ceci facilite la vie des
personnes en situation de handicap qui n’ont pl
us à refaire des demandes
tout au long de leur vie.
3 -
Une mission d’accompagnement partiellement exercée
La MDPH «
assure à la personne handicapée et à sa famille l’aide
nécessaire à la formulation de son projet de vie, l’aide nécessaire à la mise en
œuvre des décisions prises par la CDAPH, l’accompagnement et les
médiations que cette mise en œuvre peut requérir.
»
36
. La MMPH accompagne
effectivement les usagers pour l’ouverture des droits et l’évaluation des
demandes. Cependant, une fois ces droits ouverts,
elle n’est pas en mesure
d’accompagner les demandeurs et de répondre à leurs besoins ultérieurs.
La MMPH dispose d’un effectif de 53,5 équivalents temps plein pour
mener à bien l’ensemble de ses missions. L’organigramme de la MMPH
comprend un « pôle modernisation, performance administrative et relations
clients »
en charge notamment de l’accueil et un
« pôle évaluation, décisions
et suivi » en charge de la préparation de la commission des droits et de
l’autonomie des personnes handicapées mais ne comprend p
as de services en
charge de l’accompagnement des usagers après l’ouverture de leurs droits.
La MMPH et la caisse d’allocations familiales sont en lien afin de traiter
certaines demandes, notamment l’ouverture de droits en urgence et le suivi des
ruptures d
e droits. Toutefois ces entités ne disposent pas d’une stratégie relative
à la prorogation des droits ni de système permettant d’anticiper les ruptures de
droits. Au premier trimestre 2023, un échange mensuel d’informations entre la
CAF et la MMPH sur les dates de fin de droits à venir a été mis en place.
34
Cf.
annexe 3 : droits ouverts par la MMPH.
35
Baromètre des MDPH, sur 1 945 répondants www.cnsa.fr/vous-etes-une-personne-
handicapee-ou-un-proche-barometre-des-maisons-departementales-des-personnes-
handicapees/donnees-du-barometre-par-mdph/donnees-de-la-mdph-de-la-collectivite-
territoriale-de-martinique-972.
36
Article L. 146-
3 du code de l’a
ction sociale et des familles (CASF).
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COUR DES COMPTES
36
II -
Des stratégies institutionnelles propres
La question du vieillissement des personnes handicapées est prise
en compte dans le schéma régional de santé et dans le schéma de
l’autonomie de la CTM.
A -
Le schéma régional de santé de Martinique
Le schéma régional de santé (SRS) de Martinique 2018-2022, piloté
par l’ARS, décline les trois orientations stratégiques du projet régional de
santé en huit objectifs généraux mis en œuvre à travers des objectifs
opérationnel
s et des plans d’actions. Un suivi annuel de ces plans d’action
doit être réalisé au niveau régional. Le schéma régional de santé s’est
appuyé sur un diagnostic qui identifie, outre l’importance des inégalités et
de la fragilité sociale, une surreprésentation du handicap en Martinique.
Le schéma comporte deux fiches ciblant notamment comme public
les PHV : la fiche 4.2.5 intitulée «
améliorer l’efficience organisationnelle
des structures médico-sociales » et la fiche 4.2.6 «
améliorer l’articulation
entre court et moyen séjour par une meilleure structuration de la phase de
réadaptation ». En revanche, la fin du document qui récapitule les actions
par type de public ne relève pas de problématique propre aux PHV.
La prise en compte des PHV est donc émergente. Les besoins non
couverts ne sont pas précisément identifiés de même que les perspectives
d’évolution. Les représentants de l’ARS ont simplement déclaré avoir la
stratégie suivante :
-
maintien
des PHV dans l’établissement de type Mas/Fam
;
-
création de structures spécifiques ;
-
accès aux accueils de jour pour les PHV à domicile.
Dans la déclinaison des actions en établissements, le contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) de la Mas de Rivière
-salée
prévoit la création d’une unité dédiée aux PHV pour
officialiser la pratique
actuelle puisque l’établissement accueille déjà une dizaine d’entre elles.
Le p
rojet régional de santé 3 en cours d’élaboration ciblera les PHV,
en renforçant la connaissance des bénéficiaires, en mettant en place le
projet « handiconsult », en améliorant la prise en charge des situations
complexes et en créant une plateforme de répit.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
37
B -
Le schéma de
l’autonomie de la collectivité
territoriale de Martinique
La stratégie départementale du handicap était inscrite au sein du
schéma départemental en faveur des personnes handicapées 2009-2013 du
conseil départemental de Martinique. La problématique du vieillissement
des personnes handicapées y était présente dans le cadre de la prise en
charge en établissement médico-social, sans être centr
ale. L’axe
« améliorer la prise en charge des personnes handicapées vieillissantes »
comprenait le projet d’ouverture d’une unité de géronto
-psychiatrie
de 60 lits par le CHS Colson et le développement de conventions et
protocoles entre les organismes du champ du handicap et du champ de la
personne âgée «
afin d’assurer la bonne qualité de la prise en charge sociale
et sanitaire, dans le respect du choix de la personne. »
La stratégie territoriale est désormais fixée par le schéma de
l’autonomie 2018
-2023 de la
CTM. Son diagnostic fait état d’une
«
augmentation des handicaps observée avec l’âge
». Il retient une
thématique intitulée « coordonner les acteurs autour des parcours et
favoriser l’accès à l’offre du territoire pour les personnes âgées et les
personnes en situation de handicap ». Ses axes prioritaires sont les
suivants :
•
Constats relatifs aux PHV :
-
prévalence importante des maladies chroniques, en particulier chez les
PHV,
•
Enjeux et questionnements :
-
articulation des prises en charge médicales, médico-sociales et
sociales, notamment à domicile pour éviter les ruptures de parcours ;
-
meilleure définition des parcours ;
-
r
enforcement de l’accès au droit et à l’informati
on.
La situation spécifique des PHV est abordée. Le schéma aborde
leurs besoins et identifie « des ruptures potentielles dans les parcours de
PSH en raison notamment d’un défaut de coordination (ex
: ville
–
hôpital)
ou d’un défaut d’offre (ex
: quelles passerelles entre structures et services
aux moments charnières de la vie pour jeunes adultes en situation de
handicap et PHV) ».
Enfin, son action 18 prévoit de « créer une offre innovante de prise
en charge des PHV type Fam » sur la période allant de 2018 à 2022.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
38
C -
La feuille de route MMPH 2022
Lors de la conférence nationale du handicap du 11 février 2020,
l’État et l’assemblée des départements de France ont pris des engagements
partagés pour améliorer la qualité de service des MDPH
37
. Le pilotage
opérationnel de cette « feuille de route MDPH 2022 » a été confié à la
CNSA avec pour objectif de permettre un accès au droit à compensation de
qualité, simple, rapide et équitable.
La feuille de route MDPH 2022 prévoit 38 projets dont huit projets
phares devant produire des effets importants sur le quotidien des personnes
handicapées et sur les méthodes de travail des professionnels.
Une convention entre la CNSA, la CTM et la MMPH signée le
3
décembre 2021 et valable jusqu’au 30 juin 2023 définit un plan d’action
concerté pour améliorer le service rendu par la MMPH en Martinique. Il
décline la feuille de route « MDPH 2022 ». Priorité est donnée à
l’amélioration des délais de traitement des demandes d’ouverture de droit.
Ce travail a porté ses fruits puisqu’il a permis
de passer d’un délai moyen
de traitement de 9,4 mois pour les enfants et 8,9 mois pour les adultes en
2020 à un délai moyen de 6,4 mois en 2022 contre 4,3 au niveau national
38
.
D -
Des instances de concertation et de coordination
Le
conseil territorial de la citoyenneté et de l’autonomie (CTCA)
piloté par la CTM se réunit régulièrement mais la formation spécialisée
« personnes en situation de handicap »
ne s’est réunie qu’une seule fois au
cours de la période 2018-2021.
La conférence des financeurs de la prévention de la perte
d’autonomie ne s’est pas prononcée pour l’accompagnement financier
d’initiatives en faveur des PHV
. A
ucun projet n’a été remonté sur cette
thématique jusqu’à mi
-2022.
37
Une convention socle de la CNSA pour 2021 à 2024 a été adoptée par la commission
exécutive le 12 octobre 2020 pour permettre la poursuite des financements et fixer les
objectifs précités pour la MDPH.
38
Le délai légal de traitement est de quatre mois.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
39
III -
Des moyens financiers alloués
aux politiques du handicap sans moyen
supplémentaire pour la prise en charge des PHV
Les financeurs consacrent des budgets significatifs à la politique du
handicap : 80
M€
pour l’ARS et 36
M€
pour la CTM en 2021.
A -
Des financements
encadrés pour l’ARS
Pour financer les établissements et services dans le secteur du
handicap, l’ARS dispose de crédits vot
és annuellement par le parlement.
Les enveloppes budgétaires destinées à la Martinique ont progressé de
12,4 % sur la période 2017/2021, plus rapidement que la tendance
nationale.
L’instruction interministérielle
39
du 12 avril 2022 relative aux
orientations de la campagne budgétaire des établissements et services
médico-sociaux accueillant des personnes en situations de handicap et des
personnes âgées pour l’exercice 2022 prévoit une actualisation des
dotations régionales limitatives des ARS de 0,46 % pour le secteur PH et
de 0,47 %
pour le secteur PA, dans un contexte d’inflation élevée.
Tableau n° 6 :
évolution de la dotation régionale limitative personnes
en situation de handicap (en euro)
Année
2017
2018
2019
2020
2021
2022
ARS de
Martinique
71 409 379
73 209 074
73 975 071
78 352 385
80 234 458
87 260 773
Évolution
+ 2,52 %
+ 1,05 %
+ 5,92 %
+ 2,40 %
+ 8,75 %
Base au
01/01/N
70 552 368
71 399 379
73 199 014
73 917 303
77 481 474
80 106 782
Actualisation
514 813
631 188
548 993
692 975
627 019
1 883 330
Mesures
nouvelles
362 198
1 168 447
169 296
2 871 196
1 998 290
5 221 769
Crédits non
reconductibles
10 000
10 000
57 768
870 911
127 675
48 892
Source : ARS de Martinique
39
N° DGCS/SD5B/DSS/SDIA/CNSA/DESMS/2022/108
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
40
Pour l’heure, l’ARS n’a eu l’opportunité ni de mener une politique
de conversion de places ni de faire évoluer les modalités
d’autorisation, de
tarification et d’agrément
40
.
En 2022, i
l n’y a donc aucune place spécifiquement dédiée aux PHV
en Martinique, m
ême si les résidents accueillis à l’Ehpad Kay Gran Moun
relèvent de cette catégorie. De la même manière, la prise en charge de plus
d’une dizaine de PHV a été identifiée au sein de la Mas gérée par l’Adapei.
En l’état de la réglementation, ces places ne bé
néficient pas de
financements supplémentaires, ni dans le secteur du handicap, ni dans le
secteur personnes âgées. En 2022, l’ARS a décidé un accompagnement
financier à hauteur de 824 000
€
sur crédits non pérennes pour la gestion
des situations complexes
par l’ADAPEI, dont une partie concernera les
PHV.
A
ucun crédit non reconductible n’a été alloué pour des actions
spécifiquement au bénéfice des PHV. Les crédits dédiés aux situations
critiques ont été orientés vers le public cible des enfants autistes
41
. Une
fiche action du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) en
cours d’élaboration avec l’association pour l’aide aux personnes
handicapées évoque un dispositif annexe de prestations externalisées qui
concerne l’institut médicoéducatif et l’Esat.
En Martinique, des actions en faveur des aidants ont été financées
pour un total de 303 780
€
de 2017 à 2021, dont 175 000
€
pour le dispositif
expérimental « Relayage »
. Jusqu’
en mars 2023, ce dernier a donné lieu à
douze prestations.
Tableau n° 7 :
crédits FIR en faveur des aidants de 2017 à 2021
(en euros)
2017
2018
2019
2020
2021
Nombre de projets
1
1
1
2
8
Montant total
35 000
35 000
35 000
95 000
103 780
Source : ARS de Martinique
40
La création d’une
Mas de 35 places dédiées aux PHV à la Trinité prévue en 2015 a
été abandonnée.
41
En 2023, l’ARS ouvrira un appel à projets pour un pôle de compétences et de
prestations externalisées (PCPE) à destination des adultes en sortie d’Esat.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
41
B -
Des moyens financiers au profit du handicap
axés sur le domicile pour la collectivité territoriale
de Martinique
La stratégie départementale puis territoriale du handicap est inscrite
au sein du schéma départemental en faveur des personnes handicapées
2009-
2013 puis du schéma de l’autonomie 2018
-2023. Elle représente un
budget de 41,7
M€
en 2021, en augmentation de 23,6 % en deux ans.
En cohérence avec la priorité assignée au maintien à domicile, plus
de 75 % de ces financements (31 910 783
€
) sont consacrés aux allocations
individuelles telles
que la PCH et l’ACTP. Les
frais d’hébergement des
personnes handicapées en établissement à hauteur de 7 846 131
€
représentent moins de 20 % de ce financement.
Tableau n° 8 :
moyens consacrés par la collectivité territoriale
à la politique personnes handicapées (en milliers d’euros)
2019
2020
2021
2022*
Évolution
2021/2019
Dépenses de
fonctionnement
33 768
37 335
41 726
41 268
23,6 %
Dont ACTP et PCH
26 519
26 796
31 910
32 000
20,3 %
Dont dépenses accueil
et hébergement
6 268
9 142
7 846
7 960
25,2 %
Recettes de
fonctionnement
5 028
4 829
5 646
6 000
12,3 %
Solde net
28 740
32 506
36 079
35 268
25,5 %
Source : comptes administratifs
* Budget primitif pour l’année 2022
La collectivité territoriale de Martinique consacre à sa politique du
handicap des moyens financiers inférieurs à la moyenne nationale.
En 2020, les dépenses nettes par habitant se sont élevées à 101
€
en
Martinique contre 121
€
en moyenne métropolitaine
42
.
42
Données issues de VILAS, Visualisation d’Indicateurs Localisés sur l’Action Sociale,
DREES et enquêtes sociales ; les montants sont de 31
€
en Guyane, 85
€
en
Guadeloupe, 138
€
à la Réunion.
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COUR DES COMPTES
42
La Martinique est l’une des collectivités allouant les plus faibles
moyens à l’accueil et à l’hébergement des PH
en établissements et services
43
.
En 2019, 17,40
€
par habitant y sont consacrés par la CTM contre 85,90
€
en
moyenne en France hexagonale. Ce faible engagement financier se traduit
dans les lacunes de l’offre en établissement et en service sur le territoire
,
notamment ceux relevant de la seule compétence départementale.
En revanche, la Martinique est le territoire où les dépenses brutes de
PCH et d’ACTP par habitant sont les plus élevées. En
2019, elles étaient
de 74
€
par habitant contre 37
€
en moyenne pour la France hexagonale.
La dynamique est marquée, puisque cet indicateur a progressé de 110 % en
dix ans en Martinique et de 47 %
en moyenne pour l’hexagone.
Graphique n° 4 :
évolution
des dépenses brutes de PCH et d’ACTP
de la CTM en euro par habitant
Source : DREES, enquête sociale
Pour l’année 2021, la CTM dispose de données partielles sur les
montants effectivement alloués de PCH. Elle ne renseigne l’âge que pour
11 % des bénéficiaires. Selon les plans de prestation de compensation du
handicap en vigueur en 2021, 66 % des montants prévus concernaient les
plus de 45 ans et 31 % les 60 ans et plus. En outre les dépenses effectives de
la collectivité au titre de la PCH sont inférieures de 10
M€
au plans définis
par la MMPH. La CTM et la MMPH se sont engagées à en identifier les
raisons et à lever les difficultés à mettre en œuvre les plans de compensation.
43
En 2019, seuls quatre départements allouaient moins de 10
M€
à ce secteur, la
Guyane avec 3,7
M€
pour près de 300 000 habitants, soit moins de 13
€
par habitant,
et, avec une population bien plus réduite, le territoire de Belfort et la Lozère.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
France hexagonale
Martinique (972)
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
43
Enfin, la CTM contribue au Fonds territorial de compensation du
handicap prévu à l’article
L. 146-5 du CASF et géré par la MMPH. Ce
fonds attribue des aides financières
44
afin de permettre aux personnes
handicapées de faire face aux frais liés à leur handicap restant à leur charge,
après avoir fait valoir leur droit à la prestation de compensation, souvent
les PCH aides techniques ou aménagement du logement.
C -
Un plan de rattrapage pour le handicap outre-mer
en préparation
La Conférence nationale du handicap présentera un plan spécifique
à l’outre
-mer. Un accord de méthode a été signé pour la Réunion le
16 décembre 2022. Cinq
M€
sont programmés pour l’ensemble
des
territoires ultra-
marins. En Martinique, l’ARS a transmis des informations
et des éléments de diagnostic dans le cadre de la préparation du plan. A
l’inverse lors de l’entretien de clôture du 11
janvier 2023, le président du
conseil exécutif de la CTM
n’avait pas reçu d’information sur ce
programme.
44
Dépenses à hauteur de 108 988,88
€
et recettes à hauteur de 72 000
€
en 2020 en
raison de la crise sanitaire.
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COUR DES COMPTES
44
______________________ CONCLUSION ______________________
La gouvernance des politiques locales du handicap est partagée
entre l’agence régionale de santé (ARS) et la collectivité territoriale de
Martinique (CTM), ce qui complexifie le pilotage des dispositifs. De réels
efforts d’articulation et de coopération des acteurs dont les visions,
objectifs et moyens peuvent différer sont nécessaires. En Martinique, leurs
stratégies, définies dans le schéma régional de santé et le schéma
territorial de l’autono
mie identifient la nécessaire adaptation de la prise
en charge des personnes handicapées vieillissantes sans s’accorder sur les
projets à mettre en œuvre pour ce faire.
La maison martiniquaise des personnes handicapées (MMPH) est
le guichet unique d’ouver
ture de tous les droits des personnes en situation
de handicap. En Martinique, elle concentre l’essentiel de son activité à
l’instruction de plus de 27
000 décisions annuelles.
Les principaux financeurs de la politique locale du handicap, à
savoir l’agence
régionale de santé (ARS) et la collectivité territoriale de
Martinique (CTM), n’allouent pas de moyens ciblant spécifiquement les
PHV ou des problématiques qui leur sont propres. Ces personnes
bénéficient toutefois des financements au titre général du handicap.
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Chapitre III
Le parcours résidentiel
et d’accompagnement
Le parcours résidentiel des personnes en situation de handicap peut
évoluer en raison de leur avancée en âge ou de celle de leur aidant. Sa
fluidité dépend de l’existence d’une offre d’accompagnement.
I -
Un accompagnement à domicile à renforcer
Le soutien à domicile prend différentes formes :
•
La présence d’aidants et les solutions de répit les concernant
;
•
Des aides financières pour couvrir les besoins d’aides humaines,
techniques, d’aménagement du logement, de charges spécifiques ou
exceptionnelles ;
•
Des aides humaines dispensées par des services médico-sociaux :
-
aide dans les actes de la vie quotidienne (Saad) ;
-
soins infirmiers (Ssiad) ;
-
services polyvalents d’aide et
de soins à domicile (Spasad) qui
regroupent les Ssiad et les Saad. L’article 44 de la loi de financement
de la sécurité sociale pour 2022 prévoit la fusion de ces trois types de
services au sein de « services autonomie à domicile » ;
•
Les services
d’accompagnement à la vie sociale (Savs) contribuent à
maintenir les liens familiaux et sociaux et facilitent l’accès à l’ensemble
des services offerts par la collectivité. Les Samsah offrent en plus un
accompagnement médico-social comportant des prestations de soins.
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COUR DES COMPTES
46
A -
Le repérage parcellaire de situations inadaptées
à domicile
L’information du grand public sur l’accompagnement du handicap
à domicile est lacunaire. La MMPH et la CTM ne disposent pas de
documents d’information écrits à distribuer. De la même
manière, le
dispositif d’appui à la coordination (DAC) Appui santé Martinique a été
mis en place en août 2021 sans communication grand public, de crainte
d’être saturé. Le repérage des situations complexes est difficile, et par là
même incomplet.
Afin d’ap
procher le volume de personnes de plus de 45 ans
maintenues à domicile par défaut de places en établissement, le nombre
personnes disposant d’un plan d’aide humaine supérieur à 200
heures par
mois (soit plus de 6 heures par jour) au titre de la PCH aide humaine est
utile. En 2016, 25
personnes de 45 à 74 ans disposaient d’un tel plan. Elles
étaient 39 en 2021, soit une progression de plus de 50 % en cinq ans
45
.
La prise en charge du handicap repose sur le libre choix de la
personne. Ce choix se porte de manière privilégiée sur le maintien à
domicile en Martinique. De ce fait, même le polyhandicap est accompagné
à domicile, impliquant une adaptation forte de l’entourage et la résilience
des familles.
Des situations complexes sont découvertes de manière fortuite lors
de l’hospitalisation ou du décès de l’aidant, particulièrement dans le cas du
handicap psychique. La MMPH traite, dans le délai réduit de deux à trente
jours entre la saisine de la MMPH et l'orientation par la CDAPH, des
situations de personnes qui nécessitent une orientation en urgence. En
2021, 26 situations ont été traitées, dont 10 situations intéressant les PHV.
B -
L’enjeu de l’adaptation du logement
Des études soulignent les spécificités de l’évolution socio
-
démographique en Martinique. Ainsi le « parcours de vie des ménages de
seniors martiniquais âgés de 65 ans ou plus » est « atypique »
46
. L’isolement
résidentiel est précoce en raison d’un modèle familial où prévaut la famille
monoparentale et d’une décohabitation massive des enfants à l’âge ad
ulte.
Le parcours est essentiellement centré sur le domicile ordinaire.
45
Cf. tableau 15 en annexe 3.
46
« La Martinique face à une transition démographique sans précédent », mai 2021,
AMM et Action logement.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
47
La connaissance des conditions de logement des PHV est restreinte.
Toutefois certaines situations rapportées montrent la fragilité et la précarité
des personnes vulnérables. Ainsi un
bénéficiaire de l’AAH, dont la famille
se trouve dans l’hexagone a été logé par un marchand de sommeil à sa
sortie d’hospitalisation. Une patiente de 60 ans a habité pendant un an et
demi dans son véhicule.
L’adaptation effective du domicile est entravée p
ar les difficultés liées
à la vétusté des logements et au reste à charge des bénéficiaires. En 2019, la
Martinique comptait près de 32 000 logements vétustes, soit 16 % de son parc
immobilier. La PCH pour aménagement du logement est ainsi refusée lorsque
l
e logement est très vétuste, et qu’il faudrait le reconstruire au complet. Dans
ce cas, la MMPH oriente vers un relogement, qui n’a pas lieu, les personnes
étant attachées au domicile. Des situations de grande précarité perdurent alors.
M. M.
–
61 ans
–
présente des déficiences mécaniques par difformité
(déformation d’un ou plusieurs membres). Il se déplace avec deux béquilles et
il a des difficultés pour la toilette et la réalisation des activités bimanuelles. Il
bénéficie de l’AAH. Les travaux de réhabili
tation de sa maison vétuste et
insalubre sont jugés indispensables par le service instructeur de la MMPH.
Sa demande est rejetée compte tenu du budget nécessaire pour la
réhabilitation complète du logement et des moyens financiers de M. M. La
commission préconise un relogement dans un appartement plus adapté et
transmet la demande au CCAS.
Même lorsque la PCH aménagement du logement est octroyée,
l’adaptation effective du logement n’est pas certaine. En effet, les prestataires
doivent mener les travaux à terme et le bénéficiaire doit financer son reste à
charge. La PCH aménagement du logement est effectivement mise en œuvre
pour un tiers des bénéficiaires à qui elle est octroyée.
Pour faciliter le logement et l’intégration à la cité, des solutions
d’habitat
inclusif sont en cours de mise en place sur le territoire. Un projet
pour 24 personnes en situation de handicap est porté par l’association
« le
Carbet du cœur
».
C -
Des aides à domicile et des prestations
de compensation incomplètes
En 2021, le Samsah a suivi 159
personnes en tout. La moitié d’entre elles,
soit 80 personnes, avait 45
ans ou plus. Plus de la moitié de ces PHV n’avait pas
d’aidant à domicile. Cette situation touche majoritairement les femmes et
s’accentue avec l’avancée en âge. 43
% des hommes de 45 à 60 ans suivis
vivaient sans aidant à domicile contre 100 % des femmes de plus de 60 ans.
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COUR DES COMPTES
48
Tableau n° 9 :
file active
du Samsah et présence d’un aidant (2021)
Hommes
Part
des hommes
sans aidants
Femmes
Part
des femmes
sans aidant
Total
Part
sans aidant
45-60 ans
42
43 %
23
70 %
65
52 %
+ de 60 ans
10
50 %
5
100 %
15
67 %
Total + de 45 ans
52
44 %
28
75 %
80
55 %
Source :
CRC de Martinique d’après les données du Samsah
Les services d’aide et d’accompagnement à domicile sont nombreux
en Martinique, mais seulement 15 places sont spécifiquement dédiées aux
PSH. Une stratégie de développement du secteur est en cours de définition
par la CTM.
Ainsi la difficulté à appréhender les dispositifs personne en situation
de handicap et personne âgée, est accrue en
l’absence d’aidant ou de
personne ressource
. L’exemple suivant de refus d’une PCH pour
l’aménagement du logement montre la difficulté de la transition entre le
dispositif personnes handicapées et les dispositifs personnes âgées, ce qui
retarde la prise en charge.
M. A.
–
64 ans
–
amputé depuis un an, nécessite l’aménagement de sa
salle de bain à son retour d’hospitalisation. Sa demande est rejetée en raison de
son âge. Des demandes d’allocation personnalisée à l’autonomie et de Fonds
territorial de compensation (aménagement du logement) sont préconisées.
L’absence
d’aidant,
la
complexité
administrative
et
la
méconnaissance des droits par certains intervenants peut conduire à des
ruptures de droit importantes. La difficulté pour les PHV non
accompagnées à réa
liser leurs démarches administratives, en l’espèce une
demande de retraite, et à faire reconnaître leurs droits, est mise en évidence.
M. V, 62 ans présente une myasthénie auto-immune depuis 2019, un
diabète insulino-dépendant et une psychose chronique cyclothymique. Il est
en situation d’illettrisme et est brouillé avec la majorité des membres de sa
famille. Il a déposé son dossier de retraite en temps et en heure. À sa date
anniversaire ses prestations handicap sont arrêtées
47
, il ne s’en aperçoit que
trois mois après. Accompagné par le DAC pour relancer les prestations, il
obtient une régularisation d’arriéré pour l’AAH par la CAF mais aucune
pour la pension d’invalidité par la CGSS.
47
L
a pension d’invalidité à hauteur de 55
%
de son revenu et l’AAH en complément
.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
49
La CGSS qui gère à la fois la prestation d’invalidité et celle de la
retraite propose à M. V de faire une « demande de RSA en attendant de
percevoir sa retraite ». Une demande a été faite à la CAF pour que M. V
puisse bénéficier de l’AAH complète sachant qu’il ne perçoit plus de
pension d’invalidité. La CGSS a délivré une attestation d’arrêt de la pension
d’invalidité en guise de justificatif pour la CAF deux mois plus tard. La
situation est désormais en cours de traitement par la CAF.
M. V sollicite régulièrement tous les professionnels qui sont autour
de lui pour l’accompagner dans ses démarches mais aucun d’entre eux ne
dispose de l’ensemble des informations nécessaires, un SAVS lui
permettrait d’avoir un référent stable au long court
A
fin d’éviter les situations de rupture dues au défaut d’information
des usagers sur le dispositif de la retraite pour les PSH, une journée
d’information a été organisée en janvier 2023 par la caisse d’allocation
familiales (CAF) et la caisse générale de sécurité sociale de Martinique
(CGSSM) intitulée «
Et si on parlait… Retraite et Handicap
».
La multiplicité des intervenants et l’absence de SAVS nuisent à la
lisibilité des démarches et à l’effectivité des droits dans un contexte de
précarité. Les services qui assurent la coordination des différents acteurs
sur le champ du handicap ont fait remonter le besoin de SAVS sur le
territoire de la Martinique, les professionnels intervenant à domicile n’étant
pas en mesure d’accompagner de façon globale les PSH à domicile.
Pour l’accès effectif aux aides techniques, l’insularité de la
Martinique est une contrainte. Selon Appui santé Martinique, une majorité
des aides techniques ne sont pas en stock dans les divers magasins de
matériels médicaux et doivent être commandées. Le coût supérieur à
l’hexagone, les délais de livraison (six semaines par bateau)
et les surcoûts
pour une livraison par avion sont dissuasifs. De plus, le matériel non
remboursé par la sécurité sociale doit obligatoirement être commandé,
rendant impossible leur essai préalable. Le libre choix de l’aide technique
la plus adaptée est en
travé. L’accès même aux dispositifs est limité dans le
cas de bénéficiaires ne pouvant s’approprier un dispositif lors de test.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
50
D -
Le rôle déterminant des aidants
dans les parcours à domicile
1 -
Les risques d’épuisement des aidants
Sur initiative du Conseil territorial de la Citoyenneté et de
l’Autonomie, la CTM a conduit une enquête en 2020 auprès des aidants
des personnes âgées et des personnes en situation de handicap qui permet
de disposer de quelques données relatives aux PHV et de préciser la
situation de leurs aidants.
Il existe quelques dispositifs permettant aux proches aidants de
disposer de temps de répit : le secteur du handicap compte 62 places
d’accueil de jour et 13 places d’hébergement temporaire. En revanche,
d’après l’enquête susvisée, le recou
rs aux plateformes de répit, à un accueil
de jour ou à un hébergement temporaire est limité : 14 aidants sur les
93 aidants de PHV ayant répondu à cette enquête déclarent avoir recours à
une hospitalisation de répit, une plateforme de répit ou un accueil de jour.
Les aidants ont davantage recours à l’entourage (20 sur 93 répondants).
Sur 93 aidants de personnes handicapées de plus de 45 ans,
27
déclarent que leur activité d’aidant a eu des conséquences sur leur vie
professionnelle, 25 ont informé leur employeur et/ou leurs collègues de
leur situation d’aidant et 16 ont dû quitter leur travail pour s’occuper de
leur aidé
48
.
Leur durée moyenne d’activité en tant qu’aidant est de 10,1
ans.
Vingt d’entre eux expriment un sentiment d’isolement. Trente affirment n
e
jamais s’accorder de repos. Quarante
-trois aidants déclarent avoir eux-
mêmes des problèmes de santé. Les aidants sont parfois eux-mêmes en
situation de précarité administrative et sociale puisque neuf d’entre eux
déclarent ne pas bénéficier d’une couvert
ure santé. Les signes
d’épuisement des aidants sont présents dans les commentaires. Pour
préciser l’
« organisation », un aidant se dit « seul à tout faire », un autre
« comme je peux », un troisième « en quittant mon emploi ». Cela laisse
donc craindre des
situations de rupture si l’aidant n’est plus en mesure
d’accompagner l
a personne aidée.
Le transport et l’accès à un service relais sont des besoins prégnants
de ces aidants comme le montrent les commentaires libres : «
Moyen de
transport urbain pour se déplacer ;
La commune de Robert n’a pas de
48
Au total, 63 aidants sur 93 répondants à l’enquête ont déclaré avoir eu au moins un
impact sur leur vie professionnelle.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
51
transport urbain, aucun quartier n’est desservi, c’est un ras le bol. Je lance
un SOS pour le transport urbain, habitant à la campagne je ne peux pas me
déplacer c’est très difficile
», «
je souhaite l’aide d’un
(professionnel) à
domicile pour une semaine ou un week-end ou dans un centre
d’hébergement
», «
possibilité pour le malade d’être reçu deux à trois fois
par semaine dans la semaine dans un centre adapté
», «
inquiétude pour
l’avenir de mon fils quand je ne
pourrai plus assurer sa prise en charge. Je
suis âgée (71 ans) et atteinte d’une maladie chronique
», «
à cause de mes
problèmes de santé, je souhaite que l’aidé entre en Mas à Rivière Salée
»
.
Le DAC Appui santé Martinique identifie également un « besoin de
renforcement de l’accompagnement des aidants
». « Les situations de
handicap, qu’elles soient soudaines ou plus anciennes, sont toujours
difficiles à vivre pour la personne et son entourage entraînant un
épuisement de ces derniers. Ils ne sont plus cap
ables d’entreprendre des
démarches administratives et/ou d’assurer l’aide humaine au domicile. Ces
dimensions jouent sur la qualité et la pérennité du maintien à domicile,
c’est pourquoi nous pensons nécessaire que ces personnes puissent
bénéficier d’un ac
compagnement adapté (soutien psychologique, structure
de répit accessible,) ».
2 -
L’offre insuffisante de soutien et de répit
P
our prévenir la rupture de l’aidant, l’ARS priorise l’accueil
temporaire et les prises en charge hors les murs expérimentées par la Mas
de Rivière salée, les centres d’accueil de jour, le Saseda, structure de répit
pour autistes fonctionnant comme un accueil de jour et intervenant
également au domicile de l’aidant.
La
CTM a inclus dans le schéma de l’autonomie 2018
-2023 une
action
« ac
compagner
l’évolution
de
l’offre
:
accueil
de
jour,
d’hébergement temporaire et autres solutions innovantes (Ehpad hors les
murs, plateforme de répit) ». Elle ouvrira des appels à projets pour des
actions à destination des aidants. Il peut s’agir d’actions
d’information, de
formation, de prévention des risques psychosociaux et de répit. L’action
phare de la CTM a été en 2022 la mise en place d’un rendez
-vous
trimestriel «
un jour pour le dire… la parole au handicap
» porté par la
formation spécialisée « personnes en situation de handicap » du Conseil
Territorial de la Citoyenneté et de l’Autonomie (CTCA).
Le manque de solution pour les aidants est amplement relevé dans
les réponses collectées par le DAC Appui santé Martinique. Sont soulignés
«
l’insuffisance
du nombre d'établissements classiques ou de répit. Pas de
familles d'accueils thérapeutiques ou de lieux de vie alternatifs ».
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
52
Des
projets
innovants
sont
engagés.
En
mars
2023,
l’expérimentation de relayage, lancée en 2020, a donné lieu à douze
prestations de trente-
six heures minimums et jusqu’à six jours consécutifs,
délivrées par deux associations. Un dispositif de baluchonnage est porté
par l’association
« Aile des anges »
. L’ARS a programmé en 2023, une
plateforme de répit, orientée pour les personnes en situation de handicap.
Les conditions de prise en charge au domicile aboutissent parfois à
l’admission en établissement lors de la rupture de l’aidant, lors d’un séjour
hospitalier ou un décès. Ces transitions se font alors dans l’urgence et sans
préparation.
E -
Un empilement peu lisible de dispositifs
pour les situations complexes
Plusieurs dispositifs sont destinés à traiter des situations les plus
complexes, pour trouver des solutions de prise en charge ou pour assurer
leur coordination. Leur empilement et la complexité de leur articulation les
rend difficilement lisibles par les publics concernés comme par les
professionnels. Ces dispositifs, bien présents en Martinique, concernent un
nombre réduit de situations ou privilégient les plus jeunes.
L’ARS Martinique dispose d’un référent régional pour les situations
critiques. Il a pour rôle de trouver des solutions d’accompagnement et de
financement pour les situations complexes, dont il assure également le suivi.
Le dispositif de résolution de situations c
ritiques n’est pas propre au PHV.
La démarche « Une réponse accompagnée pour tous » fait suite au
rapport Piveteau « Zéro sans solution » de 2016. Elle a été généralisée le
1
er
janvier
2018. L’objectif est de proposer une réponse individualisée à
chaque personne en situation de handicap dont la situation le nécessite. En
Martinique, elle est ciblée uniquement sur le public jeune.
Des Pôles de compétences et des prestations externalisées (PCPE)
ont été mis en place en Martinique
. Financés par l’ARS, ils s
ont pour
l’heure à destination de jeunes de
six à 20 ans.
La « communauté 360 » est effective depuis le 8 juin 2020
49
, la
Martinique faisant partie des territoires pilotes. Portée par l’Association
d’Aide à la Réinsertion des Personnes Handicapées suite à d
es Accidents
(Aarpha) elle bénéficie d’un financement de l’ARS à hauteur de 120
000
€
par an et compte 8 conseillers en parcours et un coordonnateur. Le numéro
vert est à disposition des personnes handicapées et de leurs aidants huit
49
E
lle a été inaugurée par la secrétaire d’État chargé
e des personnes handicapées.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
53
heures par jour. L’act
ivité peine à se développer avec 39 situations traitées
en 2020 et en 2021 et 92 appels téléphoniques reçus en 2022. Une
communication grand public sur l’existence et l’utilité de la structure
permettrait de développer son activité.
Le DAC a été déployé en
août 2021 sous le nom d’Appui santé
Martinique, et ce à l’ouverture du dispositif au niveau national. Il est issu
de la fusion des Maia Centre-Nord et Sud, spécialisées dans les troubles
cognitifs chez la personne âgée, du réseau RespiR, spécialisé dans les
troubles respiratoires, du réseau autonomie, spécialisé dans la perte
d'autonomie, et du réseau Wouspel, spécialisé dans les soins palliatifs.
L’ensemble de ses valences réunies est en mesure de répondre aux besoins
relatifs aux PHV.
Contrairement à la « communauté 360 »
, il a d’abord vocation à être
déclenché par les professionnels tout en permettant aux PSH et à leurs
aidants de le solliciter. D’ailleurs, la communication autour de la création
du dispositif n’a été faite à ce stade qu’envers les profes
sionnels par crainte
de ne pouvoir répondre à toutes les demandes. Il compte 23 salariés. Son
activité depuis sa création démontre l’étendue du besoin
: 1075 demandes
de prise en charge en 2022 et 1500 depuis sa création sont recensées.
L’analyse des accom
pagnements assurés par le DAC montre que
«
les patients accompagnés […] cumulent plusieurs critères de complexité,
majoritairement le handicap invalidant (dépendance complète à au moins
un acte de la vie quotidienne), l’aidant épuisé ou démuni
»
. L’aidant
« présente souvent lui-même des troubles psychiatriques/de la personnalité
ou encore est en grande difficulté pour aider le patient »
50
. Les deux
domaines d’intervention les plus fréquents sont le soutien aux aidants dans
52 %
des accompagnements et l’aide pour l’accès aux droits à 50
%.
L’accès aux soins arrive en troisième position pour 31
% des situations.
Concernant spécifiquement la santé mentale, le DAC Appui santé
Martinique a identifié
« des difficultés mettant en exergue les
dysfonctionnements du secteur sanitaire, social et médico-social du
territoire » et a le projet de réaliser une cartographie territoriale et de définir
et de formaliser avec ses partenaires des parcours clairs.
Ces dispositifs ne répondent pas pour l’heure au besoin de prise en
charge des situations complexes rencontrées par les PHV. Le DAC répond à
ce jour à la seule demande des professionnels, Pour les personnes
handicapées et leurs aidants, ces dispositifs restent complexes à appréhender.
50
Rapport d’activité du DAC de Martinique «
appui santé Martinique ».
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COUR DES COMPTES
54
II -
L’absence
de fluidité des parcours
en établissements
Le
système d’information
« ViaTrajectoire PH » permet de
connaître les orientations en ESMS définies par la MMPH, les résidents en
attente d’une place et les résidents accueillis. L’outil n’est pas utilisé par
tous les intervenants, notamment par certains établissements. De ce fait, les
freins à l’acc
ès aux établissements pour adultes handicapés vieillissants
sont insuffisamment documentés et les parcours des PSH peu connus.
A -
La situation des travailleurs en Esat
Les Esat de Martinique sont moins confrontés que dans l’hexagone
au vieillissement de leur
s travailleurs et aux sorties massives d’Esat en
raison de l’âge. En effet ces établissements ayant été créés plus récemment
que dans l’hexagone, la population des travailleurs y est plus jeune. En
outre, une minorité des travailleurs réside en foyer.
Selon l
e volet établissement de l’enquête sociale de 2015 en
Martinique
51
, en Esat, le vieillissement se traduit par un mal être au travail
pour les usagers. La nécessité de mettre en œuvre des temps partiels, de
créer des places occupationnelles, de préparer à la retraite est déjà relevée.
Ces orientations peuvent avoir un impact économique pour l’établissement
et limiter par conséquent de nouvelles admissions.
L’Adapei a comme objectif de son CPOM l’évolution des activités de
production des Esat au regard du vieillissement de la population (action 1.4.4).
Les représentants des Esat Pelletier et Morne Rouge pratiquent l’aménagement
du poste ou des horaires pour pallier les effets d’un vieillissement souvent
prématuré de leurs travailleurs. Ils préconisent de mettre en place un temps
occupationnel en plus d’un temps partiel avec un financement dédié.
En revanche, ils n’ont eu à gérer au cours des années écoulées que
quelques cas de départs en retraite. Ils disposent de peu d’informations sur
les droits à retraite
de leurs travailleurs et n’assurent pas de suivi particulier
après le départ de l’Esat. Un cas est cité néanmoins d’un retraité de l’Esat
Pelletier devenu sans-
domicile fixe faute d’accompagnement spécifique.
Par ailleurs, les places en foyer d’hébergemen
t étant limitées sur le
territoire de la Martinique (24 pour 509 places en Esat), la question sensible
rencontrée dans l’hexagone du départ concomitant du foyer d’hébergement
lors du départ à la retraite se pose peu.
51
« Les personnes en situation de handicap accompagnées par les structures médico-
sociales martiniquaises », ARS, Ancreai, mars 2016.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
55
B -
Le vieillissement en établissement
pour personnes handicapées
Le public accueilli en établissements médicalisés pour personnes
handicapées est plus jeune que dans l’hexagone
52
mais ces derniers sont
néanmoins confrontés au vieillissement progressif de leurs résidents. Á la
Mas de Rivière Salée g
érée par l’Adapei, plus de 55
% des résidents avaient
plus de 45 ans en 2020 (26 % ont plus de 55 ans). Á la Mas de Saint-Pierre
gérée par le CHMD, au 31 décembre 2019, 34 résidents sur 50 avaient plus
de 45 ans (dont 12 de plus de 60 ans).
Le vieillissement induit pour les équipes une nécessaire adaptation de
la prise en charge. La Mas de Rivière Salée a identifié les effets du
vieillissement dans son projet d’établissement
53
qui «
entraîne l’apparition de
nouvelles pathologies ou l’aggravation de pathologi
es existantes ». « Cette
détérioration de l'état de santé se traduit par divers troubles des fonctions vitales
et relationnelles (troubles de la vue ou de l'audition, troubles digestifs,
incontinence, chutes), des douleurs (d'autant plus problématiques que leur
expression est d'interprétation difficile chez le sujet handicapé profond), de la
fatigue, et, finalement, une aggravation du handicap ». Il relève « des
changements d'habitudes et de rythme de vie : apathie, repli sur soi », « une
moindre participation aux activités et notamment par rapport aux autres
résidents, qui, en retour, favorise le déclin psychique », voire « l'apparition de
véritables pathologies psychiatriques ». Les prises en charge demandent alors
plus de « besoins de soins de
nursing
, aide aux repas, aide au transfert dans la
baignoire... » et de pallier « un risque de marginalisation et d'isolement ».
Les compétences des agents évoluent au contact des résidents
vieillissant, mais aucune formation spécifique à la prise en charge des PH
V n’a
été identifiée en Martinique. Le CPOM de l’Adapei prévoit l’organisation d’un
séminaire autour du vieillissement de la personne en situation de handicap en
institution et la formation du personnel sur les problématiques de la PHV. Fin
2022 aucune de
ces actions ne s’est matérialisée.
Le vieillissement des résidents et les faibles taux de rotation
s’ajoutent à l’insuffisance de places sur le territoire. L’entrée en
établissement des plus jeunes est ainsi bloquée. L’ARS a estimé à 97 places
en Mas « né
cessaires pour optimiser l’accompagnement des PSH dont les
personnes atteintes de TSA et de handicaps lourds et pour désengorger les
structures d’amont des jeunes adultes en amendement CRETON dans
l’attente d’une place en Mas
»
54
.
52
Cf.
annexe 4 Pyramide des âges ESMS PH au 31 décembre 2019.
53
Annexe au projet d’établissement de la Mas de Rivière Salée.
54
Note des ARS, État de l’offre destinée aux personnes handicapées sur les territoires
d’outre
-mer.
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COUR DES COMPTES
56
Le centre hospitalier Maurice Despinoy, établissement public de
santé mentale, dispose d’une plateforme médico
-sociale dédiée au
handicap psychique diversifiée (Foyer d’hébergement,
Fam, Mas, Ehpad).
Certains de ces établissements sont une réponse mise en place en
urgence, parfois
dans des conditions inadaptées. Suite à l’ouragan
Dean
en
2007, une pension de famille non autorisée a été découverte. Un foyer
d’accueil médicalisé rattaché au centre hospitalier spécialisé Colson a alors
été créé pour accueillir ces personnes. Le Fam Surcouf se trouve dans un
centre de vacances désaffecté qui présente des contraintes pour une
population accueillie dont l’âge augmente. Suite au tremblement de terre
de novembre 2007, un service de psychiatrie situé à la Trinité a été
délocalisé et transformé en Fam à Morne Vert.
Ce
continuum
présente des avantages dans la prise en charge. Une
commission d’admission unique statue pour l’ensemble des services du
pôle médico-social. Les patients et les résidents sont connus, facilitant
l’adaptation et les continuités dans la prise en charge. L’accès aux
médecins psychiatres est facilité (temps de praticien dédié à l’Ehpad,
équipe mobile). Des orientations vers l’Ehpad sont envisagées pour deux
résidents de la Mas de Saint-Pierre,
mais non mises en œuvre.
C -
La prise en charge en Ehpad
L’accès à une place en Ehpad est contraint par l’étroitesse de l’offre
et la complexité de la prise en charge d’un résident PHV.
Les Ehpad du territoire accueillent des PHV, notamment avec des
troubles du comportement antérieurs
à leur admission. L’Ehpad l’Oasis a
créé une unité spécifique. Le Centre Emma Ventura répartit ces résidents
sur les différents secteurs en fonction de la validité psychique. Selon le
médecin de
l’équipe mobile de psychiatrie de la personne âgée (EMPPA)
et la responsable de parcours du DAC, la sédation de ces résidents est
fréquente afin de ne pas déstabiliser les unités.
Le médecin coordonnateur de
l’équipe mobile de psychiatrie de la
personne âgée (EMPPA) amorce un travail de formation des soignants et
des médecins coordonnateurs des Ehpad du territoire à la prise en charge
des troubles psychiatriques du sujet âgé. Selon elle, le handicap psychique
est soigné par le lien ;
les résidents ont besoin d’une personne référente. En
outre, l’équipe mobile assure
des consultations régulières dans les Ehpad
du territoire. Une consultation hebdomadaire d’une demi
-journée est ainsi
organisée au Centre Emma Ventura. Huit à dix résidents sont reçus à
chacune. Afin de fluidifier les prises en charge en Ehpad, le centre
hospitalier Maurice Despinoy propose des séjours hospitaliers de rupture
pour permettre un moment de « répit » aux équipes des Ehpad.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
57
D -
Un Ehpad dédié au handicap psychique
L’Ehpad Kay
Gran Moun dispose de 33 places installées sur les 60
autorisées en 2015. Depuis son ouverture, il est situé dans des locaux
provisoires, une ancienne unité d’hospitalisation sur le site de Balata.
L’ouverture des places manquantes est conditionnée à un projet immobilier
non initié au 1er janvier 2023.
Les prises en charge sont lourdes. 95 % des résidents viennent
directement en sortie d’hospitalisation longue en psychiatrique, parfois de
plusieurs décennies. Les 5 %
restant viennent d’un autre Ehpad. 32 des
33 résidents sont sous traitement neuroleptique, six sont porteurs de la
maladie d’Alzheimer
ou de troubles apparentés. L’établissement bénéficie
de 0,2 ETP de médecin psychiatre.
Ces locaux provisoires sont inadaptés et ne répondent pas aux
normes de confort minimales
et de respect de l’intimité. Il y a 17 chambres
dont sept à trois lits, deux à deux lits et huit à un lit. Elles ne répondent pas
aux normes. Leur superficie est de 8,25 mètres carrés (au lieu de 16) pour
les chambres individuelles, 20 m
2
pour les chambres à deux lits (au lieu de
32), 20 m
2
pour les chambres à trois lits. Les chambres doubles ou triples
ne disposent pas de paravent. Il n’y a aucun effet personnel dans les
chambres. En avril 2022, une chambre triple accueillait une résidente en
protocole de soins palliatifs, en l’absence de toute intimité. Les es
paces de
toilette sont collectifs. Une salle de bien-être a été aménagée et un espace
extérieur sécurisé, et fermé, est investi par les résidents.
L’établissement fait face à des difficultés de recrutement et de
fidélisation des soignants. Malgré un taux
d’encadrement infirmier
important pour un Ehpad (4 postes d’IDE pour 33 résidents), les infirmiers
sont en majorité des recrues en sortie de formation. Le taux de rotation du
personnel médico-soignant a atteint 71 % en 2021. La vacance de postes
médicaux e
t soignants peut être longue. Ainsi, il n’y a pas eu de médecin
coordinateur pendant plus d’un an. L’établissement ne bénéficie pas de
poste d’animateur.
La
situation financière de l’Ehpad est particulièrement dégradée.
Son déficit cumulé est de 3,5
M€
pour un budget de fonctionnement de
2,7
M€
en 2021.
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COUR DES COMPTES
58
Tableau n° 10 :
résultat 2021 du budget annexe
Ehpad
Kay Gran Moun
(en euros)
Report à
nouveau
déficitaire
Résultat
d'exploitation
2021
Résultat 2021
à affecter
Section hébergement
- 324 155,02
- 146 845,79
- 471 000,81
Section dépendance
- 767 131,25
- 232 108,81
- 999 240,06
Section soins
- 1 893 351,06
- 195 745,47
- 2 089 096,53
Total
- 2 984 637,33
- 574 700,07
- 3 559 337,40
Source : compte de gestion 2021
Les facteurs sont multiples. Le nombre de 33 places installées est sous
optimal, le taux d’encadrement soignant est particulièrement élevé
55
, les
coûts de fonctionnement sont supérieurs en Martinique (sur-rémunération de
40 %
, surcoût des intrants tels les repas). En outre, l’Ehpad ne bénéficie
d’aucun finan
cement ciblé pour les PHV. Les troubles mentaux sont peu pris
en compte dans les coupes Aggir et Pathos qui déterminent le niveau de
financement. Ainsi les tarifs hébergement et dépendance de l’Ehpad Kay
Gran Moun fixés par la CTM conformément à la réglementation ne tiennent
pas compte de la spécificité des résidents qui nécessitent portant une
présence renforcée de personnel. Le niveau moyen de dépendance validé en
2020 est de 764,33. L’ARS intervient en complément de la dotation soin par
des soutiens ponctuels et non reconductibles.
Les difficultés de solution d’aval embolisent la filière hospitalière.
E
n avril 2022, 14 des 25 patients accueillis dans l’unité de psychiatrie pour
personnes âgées du CH Maurice Despinoy
ne relevaient plus d’une
hospitalisation en psychiatrie. La fermeture de cette unité était prévue dans
le cadre du plan de redressement de l’établissement. Leur maintien en
hospitalisation est lié à la carence de solution d’aval, y compris à domicile.
La
problématique de la précarité sociale est omniprésente, et l’intervention
des CCAS de l’île est inégale. Parmi ces sorties bloquées, deux familles
sont réticentes à demander l’aide sociale à l’hébergement qui permettrait
un accueil en Ehpad de peur de « di
lapider l’héritage
»
. Pourtant l’aide
sociale à l’hébergement pour les personnes handicapées
56
, à la différence
de l’aide sociale à l’hébergement pour les personnes âgées, ne tient pas
compte des ressources des obligés alimentaires et la récupération sur
su
ccession des sommes versées à ce titre n’est pas opposable à certains
héritiers, dont le conjoint et les enfants.
55
27,5 ETP soignants en 2019, soit 0,83 par résident.
56
Soumise à la condition d’avoir été accueilli en ESMS pour adulte handicapé (hors
Esat) ou
d’avoir un taux d’incapacité supérieur à 80
% reconnu avant l’âge de 65 ans.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES - CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
59
______________________ CONCLUSION ______________________
Le maintien à domicile prévaut dans les parcours résidentiels des
personnes en situation de handicap vieillissantes en Martinique sans que
ce public soit précisément connu. Les évolutions de parcours ne sont pas
anticipées y compris lorsqu’elles relèvent d’une échéance précise (sortie
d’Esat, admission à la retraite)
Le rôle des aidants est crucial. Cependant l’existence d’un aidant
n’est pas systématique et le risque de rupture fréquent (vieillissement de
l’aidant, faiblesse des dispositifs de répit et d’accompagnement). Le
maillage des différents services d’aide et d’accompagnement à domicile
est incomplet, la mise en œuvre des pre
stations de compensation parfois
complexe. La coordination d’une multiplicité d’acteurs autour de la
personne reste à développer dans un contexte d’intrication des
vulnérabilités économiques, sociales, physiques ou psychiques et
sanitaires.
L’accès aux établissements PH et PA est limité par l’étroitesse de
l’offre et les faibles taux de rotation observés. Deux Mas et un Ehpad
spécialisé pour les résidents avec des troubles psychiques ont des listes
d’attente. Des transferts de Mas vers un Ehpad sont envisa
gés par les
intervenants du secteur mais n’ont pas été mis en œuvre.
Les établissements adaptent leur prise en charge à la spécificité et
au vieillissement de leurs résidents non sans difficultés. Aucune formation
sur la prise en charge des PHV et ses spé
cificités n’a été délivrée. Le
recrutement et la fidélisation des soignants, l’adaptation des locaux et le
sous-
financement de l’activité sont des sujets prégnants pour l’Ehpad Kay
Gran Moun.
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Chapitre IV
Le parcours de soin
L’OMS défi
nit trois processus de vieillissement :
•
le vieillissement habituel avec les risques de développer des pathologies
dues à l’usure liées à l’avancée en âge
;
•
le vieillissement réussi - aussi appelé vieillissement à haut niveau de
fonction - avec le maintien
des capacités et de l’autonomie, et de faibles
risques de développer des pathologies graves ;
•
le vieillissement pathologique avec de nombreux facteurs de risques et
des pathologies précoces (divers troubles somatiques - affections cardio-
vasculaires et psychiques, dépressions par exemple).
L’enjeu des politiques publiques est de permettre à un maximum de
personnes, en situation de handicap ou pas, de se situer dans une situation
de vieillissement réussi, en particulier en menant des actions de prévention.
Les personnes en situation de handicap sont concernées par les trois
types de vieillissement. Leur espérance de vie est fortement conditionnée
par leur possibilité d’accéder à des soins et par la qualité et l’adaptation des
prises en charge médicale. Or, l
es difficultés d’accès aux soins des
personnes handicapées tout au long de leur vie sont documentées à
l’échelle nationale
57
. Les raisons en sont multiples : conditions socio-
économiques défavorables, problèmes d’accessibilité, absence de prise en
charge adaptée ou politiques des établissements pour les personnes
accueillies en institutions. Sont particulièrement concernés les soins
somatiques courants (dentaires, ophtalmologiques et gynécologiques) ainsi
que la prévention et le dépistage des cancers.
57
«
L’accès aux soins et à la prévention des personnes en situation de
handicap »,
IRDES, bibliographie thématique, novembre 2020.
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COUR DES COMPTES
62
Cette situation est exacerbée en Martinique. Selon le baromètre de
l’accès aux soins des personnes vivants avec un handicap
58
, 31 % des
répondants du territoire n’ont pas eu accès aux soins entre le
1
er
septembre 2021 et le 30 septembre 2022. La Martinique fait partie des
cinq départements où ce taux est le plus élevé.
I -
La stratégie de l’agence régionale de santé
de Martinique
A -
Les orientations du projet régional de santé
2018-2022
Deux des cinq priorités opérationnelles relatives aux PSH du
schéma régional de santé 2018-
2022 concernent l’amélioration de leur
accès aux soins. Elles les visent de manière générale, sans tenir compte de
la spécificité liée à leur vieillissement.
La première consiste à r
enforcer l’engagement des acteurs en faveur
de l’accessibilité aux soins pour les personnes en situation de handicap. Il
s’agit de garantir l’accès aux soins somatiques et à la prévention des
personnes en situation de handicap. La mise en place d’un pôle
« HandiConsult » est prévue. Ces consultations visent à limiter le
renoncement aux soins et la perte de chance.
La seconde concerne l’amélioration de l’accueil et de la prise en
charge des personnes en situation de handicap aux urgences. Pour cela, une
liste de « patients remarquables » est à mettre en place au niveau du SAMU
et des urgences hospitalières. Elle indique les personnes lourdement
handicapées et/ou présentant des troubles mentaux et/ou troubles du
comportement qui se présentent régulièrement aux urgences et propose un
protocole de prise en charge et d’orientation adapté. En outre, des
« fiches
de liaison » permettant une prise en soin adaptée en milieu hospitalier
notamment sont à mettre en place.
Le programme régional relatif à l’accès, à la pré
vention et aux soins
de personnes les plus démunies 2018-2022 (Praps) prévoit pour les
personnes en perte d’autonomie deux axes stratégiques
59
:
58
« handifaction »
www.handifaction.fr/derniers-resultats/ consulté le 13 décembre 2022.
59
Cf.
Annexe 8, Les axes du programme régional relatif à
l’accès, à la prévention et
aux soins de personnes les plus démunies en faveur des personnes en perte d’autonomie
.
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES
–
CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
63
-
« Axe 1 : Mieux connaître les problématiques de santé des populations
concernées et renforcer la connaissance et les compétences des acteur ;
-
Axe 2 :
Renforcer et faciliter l’accès à la prévention auprès des
populations cibles notamment autour de l’accès des PSH au
x
campagnes de prévention et de dépistage. »
B -
Peu
d’actions mises en œuvre
L'ARS a signé la Charte Romain Jacob
60
en décembre 2018. Elle
vise à promouvoir l’accès aux soins des personnes porteuses de handicaps.
C’était l’un des résultats attendus du PRS 2018
-2022.
Les autres projets n’ont pas été mis en œuvre.
Á
l’issue d’un appel à
candidature lancé en 2019, le centre hospitalier universitaire de Martinique
(CHUM) a reçu des financements pour la mise en place du dispositif
handiconsult à hauteur de 92 086
€
pour l’année de lancement. La
convention était en vigueur du 1
er
novembre 2019 au 31 décembre 2022. Fin
décembre 2022, ce dispositif n’était pas opérationnel. Dans cette attente,
l’ARS engage une démarche avec une clinique pour prendre en charge le
disposi
tif de façon provisoire, sans que soit connue sa date d’ouverture.
Les indicateurs du PRS 2018-2022 afférents, à savoir le « nombre
de structures ayant mis en place des consultations adaptées aux personnes
en situation de handicap » et le « nombre de patients en situation de
handicap pris en charge dans le cadre du protocole dédié des urgences »,
sont à zéro. La crise sanitaire liée à la pandémie de Covid 19 et les
difficultés du CHUM, placé sous administration provisoire de décembre
2021 à mars 2022, expliquent ce retard.
II -
Un accès aux soins très insuffisant
L’accès au
x soins des personnes handicapées vieillissantes porte à
la fois sur la prévention, le dépistage, ainsi que le diagnostic et les soins
somatiques (médecine générale et spécialisée) et psychiques. Il concerne
les personnes vivant en établissement ou à domicile. Pour ces dernières, la
situation des « perdus de vue »
qui ne bénéficient plus d’aucun suivi est par
définition peu ou pas documentée et préoccupante.
60
Charte rédigée en 2014 sous l’égide de l’association Handidactique. Elle prévoit
12 recommandations pour un meilleur accès aux soins des personnes vivant avec un
handicap. Les signataires s’engagent notamment à promouvoir la fédération des acteurs
pour répondre aux besoins liés à l’accès aux soins et à promouvoir la sensibilisation des
acteurs du soin et de l’accompagnement aux personnes hand
icapées.
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COUR DES COMPTES
64
Il existe des spécificités selon les types de handicap. Les personnes
porteuses de handicaps psychiques accèdent plus difficilement aux soins
somatiques en raison de problèmes de communication, de difficultés à
exprimer leur douleur et de problèmes comportementaux. Ces difficultés
sont renforcées lorsque des problèmes sociaux ou de précarité y sont
associés, voire lorsque le handicap est mal ou n’est pas diagnostiqué. Les
personnes qui ne peuvent pas ou plus se déplacer (dont une partie au moins
des personnes handicapées vieillissantes) rencontrent quant à elles plus de
difficultés pour accéder à la prévention comme aux soins.
A -
Les freins à l’accès aux soins
En 2022, le dispositif d’appui à la coordination (DAC) Appui santé
Martinique a adressé un questionnaire à ses 52 partenaires. 34
d’entre
eux
ont répondu. Les problématiques suivantes quant à la prise en charge des
patients ont été relevées dans les réponses.
L’accès au
x soins, et notamment aux soins de spécialité, est
contraint de manière générale en Martinique du fait de la sous-densité
médicale, en particulier concernant les médecins spécialistes. Même si la
densité médicale en médecins généralistes et en médecins spécialistes est
proche de la moyenne des autres départements français, le cadre
d’orientation stratégique de Martinique 2018
-2027 relève que « certaines
communes du Nord de la Martinique sont ainsi sans médecins-libéraux, et
des spécialités entières restent peu couvertes (pneumo, gastro, pédiatrie,
anesthésie, urgentiste, ophtalmo, psychiatrie, rhumatologie) ». La densité
en personnel infirmier libéral est en revanche satisfaisante. L’absence ou
la méconnaissance de canaux de communication numérique sécurisés entre
la ville et l’hôpital entrave les échanges entre professionnels pour une
meilleure prise en charge de proximité.
Les personnes à domicile se heurte aux difficultés de mobilité et de
transport. La venue des professionnels de santé au domicile est de plus en
plus rare, y compris pour le médecin traitant. Certaines pharmacies ne
livrent pas ou plus. La problématique du transport propre au territoire est
aggravée en cas de handicap. Le maillage limité et l’accessibilité réduite
aux transports publics sont d’autant plus contraignants en l’absence de
permis de conduite et/ou de véhicule pour les usagers.
Les s
ituations d’isolement peuvent se complexifier avec l’intrication
des vulnérabilités sociales et économiques. Les difficultés de repérage et
d’accompagnement au quotidien sont soulignées dans les réponses au
questionnaire susvisé, sans permettre de mesur
er l’ampleur du phénomène.
La compréhension et le bon suivi d’un traitement et d’un parcours de soin
sont plus complexes
en cas d’isolement.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES
–
CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
65
Des structures relèvent également le niveau socio-éducatif faible de
certains usagers, qui rencontrent alors des difficultés à comprendre leur
pathologie. Le contexte linguistique singulier, certains usagers ne parlant
que créole, complique la communication et la bonne compréhension de
certaines interventions médicales.
Des difficultés d’accès
aux plateaux techniques, notamment en
imagerie et aux urgences sont soulignées par la Mas de Rivière-salée
61
, le
résident peut difficilement rester immobile et la table d’examen est
inaccessible à une personne en fauteuil roulant. Concernant l’accès aux
services d’accueil des urgences, les temps d’attente sont longs dans des
locaux inadaptés, tous les usagers se trouvant dans une même salle. Lors
de la crise sanitaire, les accompagnateurs n’avaient pas accès aux salles de
soin, alors que les résidents ont des difficultés à s’exprim
er, à
communiquer, et des troubles du comportement.
Le dispositif Appui Santé Martinique relève un frein financier
important à l’accès à la réadaptation et à la réhabilitation au domicile. Alors
que ce besoin va croissant, Appui santé Martinique oriente les usagers qui
en ont besoin en l’absence d’équipe mobile vers des ergothérapeutes
libéraux. Cette prise en charge se heurte au coût qui repose sur l’usager,
souvent rédhibitoire dans le contexte de précarité de la population.
B -
L
’équipe mobile de psychiatrie
de la personne âgée
L’équipe mobile de psychiatrie de la personne âgée (EMPPA), portée
par le centre hospitalier Maurice Despinoy, a été créée en mai 2019. En 2021,
sa file active atteint 1
600 patients dont l’âge va de 62 à 74
ans. Elle est
composée de 0,5 ETP de médecin, deux
ETP d’IDE,
un ETP de psychologue.
En 2021 le nombre de prises en charge a augmenté de 157 %. Au lancement,
l’évaluation des besoins était déclenchée en 72
h maximum. Mi-
2022, l’attente
pour ce premier rendez-vous était de deux mois au minimum.
L’activité de cette équipe s’est développée rapidement en réponse à
un besoin non couvert et se heurte déjà à un risque de saturation. La crise
sanitaire a été un catalyseur supplémentaire de son essor, en accentuant les
interventions au domicile et les besoins des patients.
Les autres équipes mobiles dont la mise en place était programmée au
SRS 2018-
2022, à savoir l’équipe mobile de médecine physique et de
réadaptation et l’équipe mobile de gériatrie ne sont pas opérationnelles fin 2022.
61
Rapport d’activité 2021.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
66
C -
L’ho
spitalisation à domicile
L’hospitalisation
à
domicile
est
fortement
développée
en
Martinique, notamment pour personnes les plus âgées. Elle prend en charge
des PHV, mais se heurte à un risque de saturation. Au 30 novembre 2022,
le nombre de patients pris
en charge pour l’année 2022 s’élève à 876, soit
62 268 journées d’hospitalisation. Cette modalité de prise en charge est
plus développée que dans l’hexagone et s’accentue avec l’âge.
Tableau n° 11 :
taux
de recours à l’hospitalisation à domicile
par âge
de la population générale (nombre de journées pour 1 000 habitants)
pour l’année 2020
18-39
ans
40-59
ans
60-69
ans
70-74
ans
75-79
ans
80 ans
+
Total
Martinique
40,16
91,67
251,02
427,73
636,54
1 116,65
173,32
France
25,59
56,77
148,61
270,59
319,04
526,85
98,32
Source : Scan-santé
III -
La prise en charge du soin des résidents
en établissement
A -
Les partenariats, parfois non formalisés,
avec les professionnels de ville
L’accès aux soins des résidents de l
a Mas de Rivière salée est une
difficulté identifiée depuis plusieurs années. L’entité a signé des
conventions avec un kinésithérapeute, une orthophoniste et un laboratoire
visant à assurer une permanence de ces professionnels sur le site en lien
avec le médecin généraliste, un médecin psychiatre et un médecin de
rééducation fonctionnelle. Une collaboration informelle existe également
avec un dentiste dont le cabinet est situé à Sainte Luce.
À
l’E
hpad Kay Gran Moun, des partenariats existent avec les
professionnels de santé mais ne sont pas formalisés. Le nombre de
consultations externes a presque doublé entre 2018 et 2019. Toutefois il
n’y a pas eu de consultation auprès d’un dentiste au cours de ces deux
années. Seulement quatre consultations par an auprè
s d’un stomatologue
sont dénombrées. Sur 17 résidentes, seulement quatre ont bénéficié d’une
consultation gynécologique
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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L’ACCOMPAGNEMENT DES
PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
VIEILLISSANTES
–
CAHIER TERRITORIAL DE LA MARTINIQUE
67
Dans le contexte de la crise sanitaire, l’ARS a financé l’achat de
tablettes pour les ESMS afin de réaliser des consultations de télémédecine.
Dans les faits, l’Ehpad signale qu’elles ont été plutôt utilisées pour maintenir
le lien avec les familles. Les outils adaptés à la télémédecine, permettant
notamment de partager des éléments du dossier médical, ne sont pas installés.
B -
Les adaptions
mises en œuvre pour permettre
l’accès aux soins externes des résidents
Pour assurer son accès aux soins, un ou deux agents accompagnent
le résident lors de rendez-vous extérieurs.
La
Mas de l’Adapei a mis en place des actions de soins visant à
prévenir les pathologies et a établi un protocole relatif aux consultations
externes. Les résidents sont systématiquement accompagnés par un aide-
soignant et un accompagnateur éducatif. Ce protocole mis en place en
2019, a permis d’améliorer les rapports avec les spéc
ialistes lors de
consultations externes et d’assurer une transmission plus rapide des
recommandations et des prescriptions. À titre d’exemple, les examens
d’imagerie requièrent que le patient reste immobile, les équipements ne
sont pas toujours adaptés pour des personnes en fauteuil roulant et les
professionnels sont rarement formés au handicap. Les examens
ophtalmologiques ne sont pas adaptés aux déficiences intellectuelles.
À
l’E
hpad
Kay Gran Moun
, un agent est détaché des soins pour
accompagner le résident en consultation, ce qui peut désorganiser la prise
en charge quotidienne en l’absence de remplacement.
L’accès aux soins somatiques des résidents avec des troubles
psychiques s’avère complexe, plus encore lorsqu’ils requièrent l’intervention
de médecins spécialistes. La prise en charge dégradée a des conséquences sur
la santé et la qualité de vie des résidents. Elle impacte également le
fonctionnement du système de santé comme l’illustre l’exemple suivant.
M. L., âgé de 59 ans, résident de la Mas de Saint-
Pierre souffre d’un retard
mental profond avec troubles du comportement. L’administration de neuroleptique
entraîne une constipation régulière. Du 1er janvier 2021 au 28 février 2022 il a été
admis sept fois aux urgences pour occlusion intestinale. Sa consultation en urgence
avec un spécialiste n’a pas offert de solution thérapeutique. Son projet de soins ne
comporte pas de suivi programmé d’un spécialiste.
La nécessité d’accéder à la prévention est identifiée. Selon
le projet
d’établissement de la Mas de
Saint-Pierre, le médecin généraliste
(0,2 ETP) assure le suivi des consultations de prévention suivantes :
gynécologique
tous
les
deux
ans,
odontologique
tous
les
ans,
cardiologiques tous les ans et, si besoin, ophtalmologiques.
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COUR DES COMPTES
68
______________________ CONCLUSION ______________________
Le projet régional de santé a bien identifié le besoin et la complexité
accrue de l’accès aux soins et à la prévention pour les personnes âgées et
les personnes en situation de handicap.
Les personnes en situation de handicap vieillissantes cumulent les
d
ifficultés de prise en charge médicale et dépendent, comme tous, de l’offre
disponible sur le territoire notamment en médecins généralistes et
spécialistes.
La Martinique n’a pas encore développé d’offre de soin dédiée aux
personnes en situation de handicap. Leur accès est alors contraint par une
combinaison de difficultés :
démographie médicale à l’étiage, précarité
socio-
économique, transport et conditions d’accessibilité dégradées, des
difficultés de communication et de suivi.
L’information et la sensi
bilisation des professionnels de santé au
sujet des personnes handicapées vieillissantes n’a pas été amorcée.
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Liste des abréviations
AAH
.............
Allocation aux adultes handicapés
Aarpha
..........
Association d’aide à la réinsertion des personnes handicapées suite
à des accidents en Martinique
ACTP
...........
Allocation compensatrice pour tierce personne
Adapei
..........
Association départementale de parents et d'amis des personnes
handicapées mentales
Aggir
............
Autonomie, gérontologie, groupe iso-ressources
ARS
..............
Agence régionale de santé
CAF
..............
Caisse d’allocations familiales
CASF
............
Code de l’action sociale et des f
amilles
CCAS
...........
Centre communal d’action sociale
CDAPH
........
Commission des droits et de l’autonomie des personnes
handicapées
CHMD
..........
Centre hospitalier Maurice Despinoy
CHS
..............
Centre hospitalier spécialisé
CHUM
..........
Centre hospitalier universitaire de Martinique
CMI
..............
Carte mobilité inclusion
CNSA
...........
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
Covid
............
COrona VIrus et Disease
CPOM
..........
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Creai
.............
Centre régional pour l’enfance et l’adolescence inadaptée
CTCA
...........
Conseil Territorial de la Citoyenne
té et de l’Autonomie
CTM
.............
Collectivité territoriale de Martinique
DAC
.............
Dispositif d’appui à la coordination
DGCS
...........
Direction générale de la cohésion sociale
Drees
............
Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des
statistiques
Drom
............
Département et ré
gion d’outre
-mer
Ehpad
...........
Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
Esat
...............
Établissement
et service d’aide par le travail
EMPPA
........
Équipe mobile de la psychiatrie de la personne âgée
ESMS
...........
Établissements et services médico-sociaux
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70
ETP
..............
Équivalent temps plein
Fam
..............
Foyer d’accueil médicalisé
FH
................
Foyer d’hébergement
Finess
...........
Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
FV
................
Foyer de vie
GIP
...............
Groupement d’intérêt public
Insee
.............
Institut national de la statistique et des études économiques
Mas
...............
Maison d’accueil spécialisée
MDPH/ MMPH
Maison départementale / martiniquaise des personnes
handicapées
PCH
..............
Prestation de compensation du handicap
PCPE
............
Pôle de compétences et de prestations externalisée
PHV
..............
Personnes handicapées vieillissantes
PRS
..............
Projet régional de santé
PSH
..............
Personnes en situation de handicap
RSA
..............
Revenu de solidarité active
Saad
..............
Services d’aide et d’accompagnement à domicile
Samsah
.........
Service d’accompagnement médico
-social pour adultes handicapés
Samu
............
Service d’aide médicale urgente
Saseda
..........
Service d'accompagnement socio-éducatif et de développement à
l'autonomie
SAVS
...........
Services d’accompagnement à la vie sociale
Spasad
..........
Services polyvalents d’aide et de soins à domicile
SRS
..............
Schéma régional de santé
Ssiad
.............
Service de soins infirmiers à domicile
TSA
..............
Troubles du spectre autistique
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Annexes
Annexe n° 1 : le handicap ressenti, identifié et reconnu en Martinique
.........
72
Annexe n° 2 : droits ouverts par la MMPH
....................................................
73
Annexe n° 3 : pyramide des âges ESMS pour personnes handicapées
au 31 décembre 2019
...............................................................
76
Annexe n° 4 : accueil des personnes handicapées de Martinique
par des
ESMS hors territoire, par tranche d’âge
(au 31/12/2021)
.......................................................................
78
Annexe n° 5 :
les axes du programme régional relatif à l’accès,
à la prévention et aux soins de personnes les plus démunies
.......
79
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
72
Annexe n° 1 :
le handicap ressenti,
identifié et reconnu en Martinique
Pour cerner la notion de handicap, il existe trois approches
complémentaires : le handicap ressenti (tel que la personne le vit et le
déclare), le handicap identifié (le fait de présenter un caractère manifeste
de handicap, tels fauteuil roulant ou cécité), et le handicap reconnu (par
une administration civile ou militaire, le verse
ment d’une allocation
spécifique, etc.). ». Une personne est considérée en situation de handicap
si elle répond à une de ces trois approches.
Schéma n° 1 :
les trois approches du handicap et leurs superpositions
(en %)
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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ANNEXES
73
Annexe n° 2 :
droits ouverts par la MMPH
Tableau n° 12 :
évolution du nombre de personnes ayant un droit
ouvert à la MMPH (tous droits confondus par âge)
Au
31/12
2011
Au
31/12
2016
Au
31/12
2021
Évol°
2011-
2016
Évol°
2016-
2021
Évol°
2011-
2021
0-19 ans
2 236
3 406
3 428
52 %
1 %
53 %
20-24 ans
601
723
941
20 %
30 %
57 %
25-29 ans
701
856
790
22 %
-8 %
13 %
30-34 ans
601
991
982
65 %
-1 %
63 %
35-39 ans
1 146
1 081
1 167
-6 %
8 %
2 %
40-44 ans
1 461
1 573
1 286
8 %
- 18 %
-12 %
45-49 ans
1 819
2 128
1 973
17 %
-7 %
8 %
50-54 ans
1 924
2 779
2 783
44 %
0 %
45 %
55-59 ans
1 776
3 009
3 651
69 %
21 %
106 %
60-64 ans
1 087
2 558
3 761
135 %
47 %
246 %
65-69 ans
723
1 384
2 295
91 %
66 %
217 %
70-74 ans
553
1 050
1 444
90 %
38 %
161 %
75-79 ans
168
901
1 169
436 %
30 %
596 %
80-84 ans
326
736
944
126 %
28 %
190 %
85-89 ans
189
515
719
172 %
40 %
280 %
90 ans et plus
233
516
853
121 %
65 %
266 %
Total tous âges
15 544
24 206
28 186
56 %
16 %
81 %
Total des PH > 45 ans
8 798
15 576
19 592
77 %
26 %
123 %
Source : MMPH 972
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74
Tableau n° 13 :
évolution du nombre de personnes
ayant un droit ouvert à l'AAH 1 et 2 par âge
Au
31/1
2
2011
Au
31/1
2
2016
Au
31/12
2021
Évol°
2011-
2016
Évol°
2016-
2021
Évol°
2011-
2021
0-19 ans
2
2
3
0 %
50 %
50 %
20-24 ans
467
437
488
-6 %
12 %
4 %
25-29 ans
571
547
516
-4 %
-6 %
-10 %
30-34 ans
595
655
653
10 %
0 %
10 %
35-39 ans
840
693
1 229
-18 %
77 %
46 %
40-44 ans
1 057
955
779
-10 % -18 %
-26 %
45-49 ans
1 270 1 375
1 119
8 % -19 %
-12 %
50-54 ans
1 333 1 553
1 517
17 %
-2 %
14 %
55-59 ans
1 248 1 678
1 979
34 %
18 %
59 %
60-64 ans
424 1 204
2 054
184 %
71 %
384 %
65-69 ans
122
362
1 182
197 %
227
%
869 %
70-74 ans
47
121
447
157 %
269
%
851 %
75-79 ans
38
70
218
84 %
211
%
474 %
80-84 ans
18
49
136
172 %
178
%
656 %
85-89 ans
6
24
96
300 %
300
%
1500
%
90 ans et +
2
29
61
1350
%
110
%
2950
%
Total
8 040 9 754
12
477
21 %
28 %
55 %
Total des PH de plus de 45
ans
4 508 6 465
8 809
43 %
36 %
95%
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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ANNEXES
75
Tableau n° 14 :
évolution du nombre de personnes
ayant un droit ouvert à la PCH et à l’ACTP
au 31/12
2011
au 31/12
2016
au 31/12
2021
Évol°
2011-
2016
Évol
2016-
2021
Évol°
2011-
2021
0-19 ans
23
161
196 600 %
22 % 752 %
20-24 ans
102
136
159
33 %
17 %
56 %
25-29 ans
157
157
176
0 %
12 %
12 %
30-34 ans
144
191
197
33 %
3 %
37 %
35-39 ans
198
205
247
4 %
20 %
25 %
40-44 ans
243
271
255
12 %
-6 %
5 %
45-49 ans
255
334
400
31 %
20 %
57 %
50-54 ans
251
403
56
61 %
-86 %
-78 %
55-59 ans
282
429
654
52 %
52 % 132 %
60-64 ans
163
421
654 158 %
55 % 301 %
65-69 ans
65
168
386 158 %
130 % 494 %
70-74 ans
16
61
142 281 %
133 % 788 %
75-79 ans
8
17
61 113 %
259 % 663 %
80-84 ans
1
7
14 600 %
100 % 1300 %
85-89 ans
1
1
7
0 %
600 % 600 %
90 ans et plus
0
0
3
Total tous âges
1 909
2 962
3 607
55 %
22 %
89 %
Total des PH > 45 ans
1 042
1 841
2 377
77 %
29 % 128 %
Source : MMPH 972
Tableau n° 15 :
nombre de personnes avec un plan de compensation
du handicap supérieur à 200
h d’aides humaines par mois
2016
2021
45-49 ans
12
4
50-54 ans
4
15
55-59 ans
4
10
60-64 ans
3
6
65-69 ans
1
4
70-74 ans
1
0
75 et plus
0
0
Total PH > 45 ans
25
39
Source : MMPH 972
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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COUR DES COMPTES
76
Annexe n° 3 :
pyramide des âges ESMS
pour personnes handicapées au 31 décembre 2019
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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ANNEXES
77
Source :
Cour des comptes et chambre régionale des comptes de Martinique d’après les données
des tableaux de bord ESMS Handicapx
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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78
Annexe n° 4 :
accueil des personnes handicapées
de Martinique par des ESMS hors territoire,
par tranche d’âge (au 31/12/2021)
Tableau n° 16 :
accueil hors Martinique par âge et lieu
Fam
Foyer de vie
Foyer hébergement
Total
BELGIQUE
4
7
11
20-30
1
2
3
31-40
1
1
2
41-50
1
3
4
51-60
1
1
61-70
1
1
FRANCE
7
6
5
18
20-30
1
3
4
31-40
3
2
1
6
41-50
1
1
1
3
51-60
2
2
4
61-70
1
1
TOTAL
11
13
5
29
Source : CTM
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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ANNEXES
79
Annexe n° 5 :
les axes du programme régional
relatif à l’accès, à la prévention et aux soins
de personnes les plus démunies
Tableau n° 17 :
le
programme régional relatif à l’accès,à la prévention
et aux soins de personnes les plus démunies 2018-2022 cible
pour les personnes en perte d’autonomie deux axes stratégiques
:
Axe
Objectifs
AXE 1
Mieux
connaître les
problématiques
de santé des
populations
concernées
et renforcer
la connaissance
et les
compétences
des acteurs
Favoriser la communication relative aux études existantes autour des
publics ciblés par le Praps.
Communiquer autour de l’offre d’accompagnement auprès des
professionnels du social, du médicosocial et de la santé.
Réaliser une étude sur les freins à l’accès aux soins pour les personnes en
situation en handicap dans les ESSMS du territoire martiniquais.
Favoriser une meilleure connaissance des publics et de leurs besoins en
termes de prévention.
Enrichir la formation des professionnels sur l’accueil des publics cibles et
leur orientation.
Organiser des groupes d’échanges de pratiques entre professionnels pour
travailler sur les représentations.
Sensibiliser et former au repérage des personnes fragiles.
Assurer un repérage de la fragilité plus précoce et plus efficient.
AXE 2
Renforcer et
faciliter l’accès
à la prévention
auprès des
populations
cibles
Garantir l’accessibilité à tous les types de handicap des campagnes de
prévention et de dépistage (déficience visuelle, auditive, cognitive,
psychique).
Faciliter l’accès des personnes âgées de 65 ans et plus à un bilan
kinésithérapique afin de repérer précocement les principaux facteurs de
risques de chute et les troubles de l’équilibre.
Développer les actions de prévention primaires et secondaires sur tous les
infra-
territoires en veillant à s’adapter à tous les types de handicap.
Renforcer le dispositif relais (médiation) :
recenser, soutenir…
Développer le partage d’expertises régionales pour favoriser l’élaboration
et la mise en
œuvre d’actions communes innovantes de prévention.
Accompagner l’élaboration d’un programme d’éducation thérapeutique
expérimental traitant des facteurs de risque de la perte d’autonomie
(dénutrition, chute, risque iatrogénique).
Renforcer les compétences psychosociales des populations.
Informer les patients de 65 ans et plus de l’existence de la consultation de
repérage de la fragilité.
Rendre plus lisible l’offre et les ressources agissant en prévention et en
accompagnement de la perte d’autonomie sur le territoire.
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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