Le centre hospitalier Emile Roux se présente comme un hôpital à vocation généraliste. Son activité se déploie dans le domaine de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique. Au delà de ces activités de court séjour, l’hôpital intervient en matière de soins de suite et de réadaptation, de soins de longue durée et d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
La chambre régionale des comptes a réalisé un contrôle portant spécifiquement sur l’accueil et le traitement des urgences.
Un service d’urgences qui ne parvient plus à assurer l’accueil permanent de tous les publics
Ayant enregistré quelque 40 000 passages par an en 2022 et connu une progression de 5 % entre 2018 et 2022, les urgences du centre hospitalier Emile Roux, à l’instar des établissements de la région, traitent d’une majorité de cas dit peu graves (70 % de cas côtés CCMU 1 et CCMU 2). Cette activité se distingue cependant par une proportion de patients âgés accueillis ainsi qu’un taux d’hospitalisation après passage aux urgences nettement plus importants que dans les établissements de sa catégorie.
Les moyens mis à disposition du service des urgences sont satisfaisants, s’agissant tant des locaux, dont les espaces ergonomiques facilitent la surveillance médicale des patients, que des moyens financiers dégagés par le service. Toutefois, si la gestion du personnel non médical est globalement satisfaisante, elle est nettement plus critique pour les ressources humaines médicales. L’établissement rencontre, en effet, de réelles difficultés de recrutement avec des effectifs permanents du personnel médical de près de moitié inférieure au niveau d’effectifs théoriquement attendu pour le service.
Pour pallier cette insuffisance de ressources médicales disponibles, qui s’explique, pour partie par un nombre élevé de praticiens permanents exerçant à temps non complet, l’établissement a engagé plusieurs démarches : recours au temps de travail additionnel ; intérim médical ; interventions de praticiens d’autres établissements, dans le cadre de la prime de solidarité territoriale. Ces différentes actions n’ont, toutefois, pas permis à l’hôpital de rehausser, à un niveau suffisant, le niveau de ses effectifs médicaux. Le départ en 2019 de trois médecins urgentistes du service, en vue de constituer un centre médical de soins immédiats (CMSI), puis l’application au printemps 2023 du plafonnement des tarifs de l’intérim médical ont accentué ses difficultés.
Dans ces circonstances, l’hôpital s’est vu contraint d’organiser un accès régulé la nuit pour ses urgences pour maintenir ses deux lignes de SMUR. L’hôpital a pu constater plusieurs effets positifs liés à la mise en place de ce système de filtrage, comme un meilleur ciblage des situations relevant des urgences hospitalières ou la baisse de l’activité du service. Cependant, un décret du 29 décembre 2023 a récemment précisé les conditions dans lesquelles un accès régulé au service des urgences peut être organisé. Il convient dès lors, que l’établissement se rapproche de l’agence régionale de santé pour organiser, dans le cadre réglementaire nouvellement défini, l’accès à son service des urgences.
Un circuit du patient aux urgences relativement fluide
Le parcours du patient aux urgences s’articule autour de filières de prises en charges diversifiées et d’une organisation souple de travail, autorisant les transferts de personnels entre secteurs, en fonction de l’activité du service. Le dialogue médical et le processus d’orientation du patient dans les étages, bien qu’informels, se déroulent de façon satisfaisante entre les services d’urgence et d’aval de l’établissement. Le nombre moyen de patients présents par heure au sein du service ainsi que la durée des passages se situent dans la médiane des établissements de même catégorie. Ceci atteste de la préservation d’une certaine fluidité des prises en charge alors même que la proportion de patientèle âgée est importante.
Le parcours du patient en aval des urgences bénéficie, en effet, d’un environnement favorable tenant, en premier lieu, à des capacités en lits satisfaisantes, notablement renforcées en 2022 à la faveur du partenariat engagé avec la Clinique du Velay. Dans ce cadre, le bassin du Puy-en-Velay a pu bénéficier de 120 lits de soins médicaux de réadaptation (SMR) supplémentaires en 2022, dont 70 lits sur le site même de l’établissement. Il tient, en deuxième lieu, à une culture forte de prise en charge de la patientèle non programmée au sein de l’hôpital, qui se matérialise concrètement par le partage de la surveillance médicale des patients des urgences, en attente d’hospitalisation, entre les médecins urgentistes et ceux des étages. Cette organisation permet de réduire l’attente des patients aux urgences et de prévenir les points de tensions entre services pour la recherche de places.
L’hôpital gagnerait cependant à davantage outiller et anticiper sa gestion des lits pour mieux gérer les périodes de fortes activités. Le projet de cellule d’ordonnancement, en cours d’élaboration, devrait être de nature à répondre à cet enjeu. L’accès des patients des urgences au service d’imagerie doit également être protocolisé et le suivi des délais de retours des examens doit être organisé. Enfin, le suivi qualité, encore immature, au sein de l’établissement doit être renforcé par la mise en place d’actions de formation ou encore d’un comité de retour d’expérience propre au service des urgences.
Des coopérations à approfondir pour mieux prévenir les passages par les urgences
La régulation des flux de patients entrant aux urgences est tributaire d’une bonne organisation de la médecine de ville et notamment de sa permanence des soins, qu’elle s’effectue en soirée et la nuit, ou en journée dans le cadre du service d’accès aux soins. Assurée par 88 % des médecins libéraux du département, la permanence des soins ambulatoire en Haute-Loire souffre de nombreuses fragilités, de nature à peser sur l’activité des urgences. Cette fragilisation pourrait être accentuée dans les prochaines années avec le départ en retraite de nombreux praticiens libéraux. En outre, si le service d’accès aux soins, en cours d’élaboration, constitue un précieux levier de régulation des flux de patients se présentant aux urgences, les points d’articulation et de coopération avec l’hôpital exigent d’être renforcés pour une pleine efficacité du dispositif (pluralité de systèmes d’informations pas nécessairement compatibles, absence d’unicité de lieu pour assurer la régulation).
En parallèle, l’hôpital doit investir davantage l’enjeu de prévention des passages par les urgences en organisant notamment des filières d’accès directs dans les services d’hospitalisation. Cet enjeu est primordial et conditionne la qualité de la prise en charge des publics âgés, part importante des flux de patients aux urgences, et pour lesquels les bénéfices attendus sont les plus importants. Le récent projet d’infirmiers de nuit mutualisés avec les EHPAD, ou encore la montée en charge des communautés professionnelles territoriales de santé et du service d’accès aux soins, constituent autant d’atouts pour approfondir ces coopérations.
La prévention du passage par les urgences est d’autant plus importante qu’elle est de nature à offrir des conditions de prise en charge de meilleure qualité tout comme à améliorer les conditions de travail des praticiens, dans un contexte de déficit d’attractivité de l’hôpital allant croissant.
RECOMMANDATIONS
- Recommandation n° 1. : Développer des filières de soins non programmés pour favoriser les hospitalisations directes, notamment pour les patients âgés.
- Recommandation n° 2. : Protocoliser l’accès des patients des urgences aux examens d’imagerie et assurer un suivi des délais de retours des examens conformément aux exigences du code de la santé publique.
- Recommandation n° 3. : Mettre en place un comité de retour d’expériences pour les urgences.