SYNTHÈSE
Des missions variées, une tutelle à renforcer
L’agence sanitaire et sociale (ASS) est un établissement public de la Nouvelle-Calédonie créé par la délibération du Congrès n° 264 du 23 novembre 2001. Sa mission initiale est de participer au financement des infrastructures hospitalières. Son rôle dans le système de santé et de protection sociale a progressivement évolué et l’ASS est aujourd’hui le principal financeur des organismes de ce système et l’acteur majeur des politiques de promotion de la santé, de prévention et de dépistages.
L’exercice de ces actions de santé publique intervient en complément de celles mises en oeuvre par les différentes collectivités du territoire : Nouvelle-Calédonie, provinces et communes.
Cette situation complexe résulte d’une législation qui manque de clarté. C’est dans ce contexte que le plan de santé calédonien « Do Kamo », adopté en 2016 et modifié en 2018, prévoit une nouvelle gouvernance du système de santé et de protection sociale, basée sur la disparition de l’ASS en 2021. Les réflexions autour de la nouvelle gouvernance sont cependant toujours en cours et ne devraient se terminer qu’en 2022.
L’association dans un établissement unique de missions aussi différentes que le financement des institutions sanitaires et sociales et la mise en oeuvre d’actions de santé publique, ne permet pas d’appréhender facilement le rôle et la place de cette agence.
Cette difficulté est renforcée par l’absence de projet stratégique de l’ASS et une tutelle de la direction des affaires sanitaires et sociales (DASS) et de la direction du budget et des affaires financières qui manque d’ambition et mériterait d’être renforcée. L’évaluation des actions de santé publique de l’ASS par la DASS n’est réalisée que partiellement en raison de la difficulté
à mesurer le bénéfice des réalisations de l’agence ainsi que sa performance sur la santé de la population. Cette évaluation revêt alors un caractère essentiellement administratif.
Une situation financière dépendante du dynamisme de la fiscalité
L’ASS a été créée pour jouer le rôle d’intermédiaire dans le financement du système de santé et de protection sociale. La possibilité de lui affecter directement des produits fiscaux fait que
les crédits concernés n’entrent pas dans la clé de répartition budgétaire entre les collectivités du territoire. Les comptes de l’ASS facilitent, en outre, la traçabilité des fonds qu’elle distribue aux acteurs du sanitaire, du médico-social et de la protection sociale.
La détérioration du résultat de l’ASS entre 2014 (+10,6 Md F CFP) et 2019 (+1,03 Md F CFP), pose la question de sa capacité à honorer ses engagements financiers, notamment en matière
d’appui aux investissements hospitaliers. De surcroît, le modèle de financement de l’ASS risque d’être rapidement mis en défaut par la dégradation progressive de l’économie calédonienne qui pourrait affecter la progression des produits fiscaux qu’elle perçoit. Le risque financier est enfin renforcé, du point de vue de ses charges, par la crise sanitaire (Covid-19) et par une hausse continue de la demande de soins et des maladies chroniques.
Les interventions massives que l’ASS réalise à la demande du gouvernement pour limiter le déficit du régime d’assurance maladie1 dont la gestion est confiée à la caisse chargée de la
gestion des régimes de sécurité sociale et de protection sociale, nuisent à justesse des prévisions budgétaires. La trésorerie de ce régime est en effet volatile et conduit le gouvernement à verser, via l’ASS, d’importants concours financiers en dehors de toute anticipation.
Dans ce contexte, la diversification des produits de l’ASS pourrait être engagée afin de lui attribuer une dotation pour l’exercice de sa mission de santé publique. Cette modification qui,
interviendrait à un niveau de recettes constant, éviterait ainsi le risque de voir réduire la somme des actions de santé publique de l’ASS en cas de baisse des recettes fiscales du territoire.
Des missions à préciser pour améliorer la contribution de l’ASS à la définition des priorités de santé publique et à l’équilibre des dépenses sociales
Dans l’attente d’une décision sur son avenir, le gouvernement devrait doter l’ASS de la compétence de contrôle des organismes qu’elle finance. Ce contrôle est aujourd’hui conduit par
la DASS et la direction du budget et des affaires financières du gouvernement. L’ASS interviendrait en complément de ces deux directions en particulier pour des contrôles ciblés
(bon emploi des subventions, opérations immobilières…). Il n’est en effet pas de bonne administration que cette agence ne puisse pas vérifier le bon emploi des fonds publics qu’elle
redistribue.
Placée en situation de coordonnateur d’actions de santé publique et d’acteur de terrain dans ce domaine, l’ASS devrait être utilisée par le gouvernement pour apporter un éclairage dans la
définition des priorités de santé publique.
En outre, le gouvernement devrait solliciter l’ASS pour la production d’indicateurs médicoéconomiques. Ceux-ci faciliteraient la mesure du bénéfice des actions de santé publique sur les
finances sociales de la Nouvelle-Calédonie.
Un avenir à clarifier
Pour l’avenir, le gouvernement prévoit actuellement la disparition de l’ASS par l’attribution de sa mission de financeur à une nouvelle autorité de régulation et la réaffectation de sa mission de santé publique à la DASS.
Le présent rapport ouvre une perspective différente pour confier la mise en oeuvre de la promotion de la santé, de la prévention et des dépistages du territoire à une agence de santé
publique, dans un format où celle-ci serait déchargée du rôle de financeur, au profit de la nouvelle autorité de régulation.
Cette agence de santé publique exercerait également la veille épidémiologique et produirait des données d’économie en santé. Elle serait une vigie au service de la Nouvelle-Calédonie, et sa tutelle serait exercée par la DASS. L’agence de santé publique serait chargée de la mise en oeuvre d’actions compatibles avec les évolutions sociales, démographiques et sanitaires de la
Nouvelle-Calédonie.
