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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
GROUPEMENT D’INT
ÉRÊT PUBLIC
(GIP) CENTRE DE SANTÉ DE
VIERZON
(Département du Cher)
Exercices 2018 et suivants
Le présent
document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre les 1
er
et 2 décembre 2022
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
7
INTRODUCTION
...........................................................................................................
9
1
UN TERRITOIRE CONFRONTÉ À LA DÉSERTIFICATION MÉDICALE
.....
10
Un territoire à faible densité médicale
.............................................................
10
La définition des soins de premier recours
..............................................
10
Une démographie médicale défavorable
.................................................
11
Un département entièrement classé en zone sous-dense
.........................
12
Les aides à l’installation des médecins
...................................................
13
Le soutien du GIP Pro santé au niveau régional
.....................................
13
Un bilan contrasté des actions engagées
..........................................................
14
Un ralentissement du processus de désertification médicale
..................
14
Le renforcement du maillage territorial en structures de soins
primaires
..................................................................................................
15
Une bonne couverture du territoire par les communautés
professionnelles territoriales de santé
.....................................................
15
La part des assurés sociaux sans médecin traitant
...................................
16
La fonction de « médecin traitant » du centre de santé de Vierzon
........
17
2
UNE GOUVERNANCE ORIGINALE MAIS JURIDIQUEMENT
FRAGILE
...............................................................................................................
18
Une gouvernance innovante
.............................................................................
18
Le diagnostic préalable du territoire de santé
..........................................
18
Le recours à la formule juridique du GIP
................................................
19
Une gouvernance associant des personnes morales de droit public
et de droit privé
.......................................................................................
20
La présidence du GIP de Vierzon
...........................................................
20
Le conseil d’administration
.....................................................................
20
La direction du groupement
....................................................................
21
Une convention de mise à disposition renouvelée en 2021
....................................
21
Des compétences propres
.......................................................................................
22
Des statuts juridiquement fragiles
....................................................................
23
L’absence d’approbation de la convention constitutive initiale
..............
24
Les incertitudes pesant sur l’autorité d’approbation
...............................
25
Le choix discutable de la gestion privée
.................................................
25
Une personne morale obligatoirement de droit public
............................................
25
La qualification juridique du service rendu : le cadre légal
....................................
26
La qualification juridique du service rendu retenue par la convention et ses
avenants 26
L’approbation de l’avenant n° 2 par l’agence régionale de santé (ARS)
................
27
Un service présentant les attributs d’un service public administratif
.....................
27
La mise en place tardive d’une assemblée générale
................................
30
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
3
UNE ORGANISATION SATISFAISANTE DU CENTRE DE SANTÉ
.............
31
Le cadre juridique des centres de santé
............................................................
31
Un cadre juridique récemment rénové
....................................................
32
Les missions et engagements des centres de santé
..................................
32
Les autres engagements du centre de santé de Vierzon
..........................
33
Les conditions d’emploi des professionnels de santé
.......................................
34
Les effectifs du centre de santé
...............................................................
34
Les modalités de recrutement des professionnels de santé
.....................
35
Le cadre juridique
...................................................................................................
35
La mise en œuvre au centre de santé de Vierzon
....................................................
35
Une rémunération indexée sur l’activité des praticiens
..........................
36
Un mode de rémunération spécifique qui n’est pas sans limites
............................
36
Un choix justifié par les rigidités supposées de la gestion publique
.......................
37
Les moyens mis à disposition des praticiens
...........................................
38
Un recrutement essentiellement local du personnel médical
..................
38
Le respect des obligations incombant au centre de santé
.................................
39
Le projet de santé
....................................................................................
39
Le règlement de fonctionnement
.............................................................
39
Le règlement financier
............................................................................
39
4
UN ÉQUIPEMENT SANITAIRE RÉPONDANT AUX ATTENTES DES
PATIENTS ET DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
.......................................
40
Les locaux et les activités de soins
...................................................................
40
Des locaux devenus trop exigus
..............................................................
40
Les conditions d’accessibilité du centre de santé
....................................
41
Une activité soutenue
..............................................................................
42
Un équipement sanitaire de proximité
....................................................
43
Les actions de prévention
........................................................................
44
La coordination et la continuité des soins
........................................................
45
La coordination et le travail d’équipe
.....................................................
45
Les liens avec les autres acteurs de santé du territoire
............................
45
La participation à la permanence des soins
.............................................
46
Le cadre juridique
...................................................................................................
46
Les engagements de la convention quadripartite sur la PDSA
...............................
46
5
UN MODÈLE ÉCONOMIQUE À
L’ÉQUILIBRE MAIS PR
ÉCAIRE
...............
48
L’
organisation comptable et budgétaire
...........................................................
48
L’organisation comptable et financière
...................................................
48
La gestion budgétaire
..............................................................................
48
Le soutien financier au démarrage de l’activité
...............................................
49
Les aides attribuées au GIP Centre de Santé de Vierzon
........................
49
La construction du centre de santé : un bilan financier neutre pour
la commune
.............................................................................................
49
Une situation financière saine
..........................................................................
50
Un fonctionnement excédentaire
.............................................................
50
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
3
Des conditions de facturation satisfaisantes
............................................
52
ANNEXES
......................................................................................................................
53
Annexe n° 1. Procédure
..........................................................................................
54
Annexe n° 2. Calcul de la rémunération
................................................................
55
Annexe n° 3. Le maillage territorial de structures de santé par
intercommunalité
..............................................................................................
56
Annexe n° 4. La cartographie de l’accessibilité potentielle l
ocalisée (APL)
du Cher
.............................................................................................................
57
Annexe n° 5. L’accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins
généralistes
.......................................................................................................
58
Annexe n° 6. Les zones sous-
denses définies par l’ARS pour le Cher
..................
59
Annexe n° 7. Glossaire
...........................................................................................
60
Annexe n° 8. Réponse
............................................................................................
61
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
5
SYNTHÈSE
L’Essentiel
Créé en 2018, le centre de santé de Vierzon est un équipement sanitaire de proximité dispensant
des soins de premier recours, objet du présent contrôle dans le cadre d’une enquête commune
aux juridictions financières et, le cas échéant, de second recours. Il répond à un besoin local
résultant d’une pénurie de médecins généralistes.
Cette structure, dotée
d’un modèle
économique
à l’
équilibre
et d’une gouvernance originale, dispose cependant d’une
assise
juridique et
d’une
organisation comptable instables et susceptibles d'être remises en cause.
Un bilan contrasté de la lutte contre la désertification médicale
En région Centre-
Val de Loire, à l’instar d’autres régions, la priorité a été donnée aux
regroupements et aux modalités d’exercice collectif (maisons et
centres de santé) pour
améliorer l’accès aux soins de premier recours. Le bilan sur l’offre de soins des diverses actions
engagées, demeure nuancé. Les mesures prises ont bien eu une incidence positive en termes de
renforcement du maillage territorial en
structures de soins d’exercice coordonné et de
ralentissement de la réduction de la part des assurés sociaux sans médecin traitant. Si ces
mesures ont permis de freiner le processus de désertification médicale, elles n’ont pas permis
d’enrayer la baisse co
ntinue de la démographie médicale.
Une gouvernance innovante mais juridiquement fragile
Pour administrer ce centre de santé, la commune de Vierzon a pris l’initiative
, en 2016,
de créer un groupement d'intérêt public (GIP) lui permettant d’associer, outre
la communauté
de communes, le centre hospitalier de Vierzon, puis à compter de 2022, une association.
Cependant, jusqu’à l’approbation de son avenant n° 2, en juillet 2022, la convention constitutive
du GIP, conclue en 2017,
n’avait pas
été approuvée par l
e représentant de l’État,
approbation
expresse pourtant nécessaire pour lui conférer la personnalité morale.
Selon sa convention constitutive, la structure est une personne morale de droit privé
gestionnaire d’un service industriel et commercial. La chamb
re ne partage pas cette analyse. En
effet, la loi fixe clairement le statut des GIP, personnes morales de droit public, sans que la
présence d’une association parmi leurs membres ne remettent en cause cette qualification
juridique. L
’analyse de
l'objet du service public, de l'origine des ressources et des modalités
d'organisation et de fonctionnement du GIP, plaide pour le qualifier de service public
administratif. Après régularisation de son cadre juridique, l’entité devra en tirer toutes les
conséquences sur le plan juridique et comptable.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
Un équipement de proximité qui répond aux besoins de la
population
L’activité de la structure répond à un besoin local résultant d’une pénurie de médecins
généralistes. Les consultations sont ouvertes principalement sur rendez-vous mais
l’organisation du centre de santé de Vierzon permet de recevoir des patients ayant bes
oin de
soins non programmés. La part de la patientèle originaire de Vierzon est prépondérante, soit
83 % en 2021, tandis que la vocation sociale du centre de santé ressort clairement de la
typologie des patients reçus. Le centre de santé de Vierzon participe à des actions de santé
publique et de prévention ainsi qu’à la permanence des soins.
Un modèle économique
à l’
équilibre mais précaire
Le centre de santé de Vierzon dégage chaque année des excédents. Il a réussi à optimiser
son modèle économique grâce à une bonne adéquation entre ses dépenses, notamment celles
concernant la rémunération des praticiens, et le suivi de ses recettes, qui proviennent pour
l’essentiel de la facturation de actes
dont le taux d’impayés est faible
.
En
limitant l’effectif de son
personnel administratif, en indexant la rémunération des
praticiens sur leurs niveaux d’activité et en intégrant un fauteuil dentaire, le centre de santé
assure son équilibre financier. Celui-
ci est notamment lié à l’activité dentaire et au mode de
rémunération des praticiens de la structure.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1.
: Régulariser le cadre juridique du groupement d'intérêt public de
Vierzon (page 30).
Recommandation n° 2.
: Conduire des enquêtes de satisfaction conformément aux dispositions
du projet de santé (page 34).
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
9
INTRODUCTION
Créé en 2018, le centre de santé de Vierzon est un équipement sanitaire de proximité
qui, suivant l’article L. 6323
-1 du code de la santé publique, dispense des soins de premier
recours et, le cas échéant, de second recours. Il compte plusieurs médecins généralistes
(représentant quatre équivalents temps plein) ainsi que plusieurs autres professionnels de santé.
Il pratique le tiers payant, sans dépassement d’honoraires.
La chambre régionale des comptes de Centre-Val de Loire a procédé, dans le cadre fixé
par les dispositions de l’ar
ticle L. 211-3 du code des juridictions financières (CJF), au contrôle
des comptes et de la gestion du groupement d'intérêt public (GIP) centre de santé de Vierzon
pour les exercices 2018 et suivants. Elle est également compétente pour vérifier la gestion des
organismes satellites de droit privé aidés au-
delà de 1 500 € de contribution financière.
Depuis sa création, le GIP centre de santé de Vierzon n’a jamais été contrôlé par la
chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire. Le contrôle des comptes et de la gestion
du GIP a notamment porté sur la gouvernance, l’organisation, l’activité et la situation
financière.
Les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été définies par le CJF (article
s
L. 243-1 à L. 243-6) sont présentées en annexe n° 1 « Procédure ».
L’examen des comptes et de la gestion du GIP centre de santé de Vierzon a été réalisé
dans le cadre de l’enquête dédiée à l’organisation des soins de premiers recours.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
1
UN TERRITOIRE CONFRONTÉ À LA DÉSERTIFICATION
MÉDICALE
La région Centre-Val de Loire se caractérise par une démographie médicale
défavorable. Le département du Cher est entièrement classé en zone sous-
dense. L’agence
régionale de santé (ARS) et les collectivités territoriales tentent de remédier à cette situation.
Un territoire à faible densité médicale
La définition des soins de premier recours
Le code de la santé publique définit les soins de premiers recours (article L. 1411-11)
ainsi que les différents acteurs et structures de soins plus spécialement chargés de dispenser ce
type de soins, qu’il s’agisse des médecins généralistes (article L
. 4310-1), des centres de santé
(article L. 6323-1), des maisons de santé (article L. 6323-3) ou des communautés
professionnelles territoriales de santé (article L. 1434-12).
Selon l’article L
. 1411-11 du code de la santé publique : « L'accès aux soins de premier
recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des
exigences de proximité, qui s'apprécie en termes de distance et de temps de parcours, de qualité
et de sécurité. Ils sont organisés par l'agence régionale de santé conformément au schéma
régional de santé prévu à l'article L. 1434-2. »
Les soins de premier recours reposent sur les principes de proximité, de prise en charge
global
e (prévention et soins), d’accessibilité (géographique et financière), d’orientation dans le
système de soins et, le cas échéant, de pluridisciplinarité.
Conformément aux dispositions de l’article L
. 1411-11 du code de la santé publique, les
centres de santé concourent à l'offre de soins de premier recours en collaboration - et, le cas
échéant, dans le cadre de coopérations organisées - avec les établissements et services de santé,
sociaux et médico-sociaux.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
11
Soins de premier recours : définitions
Les
soins de premier recours
, parfois dénommés soins primaires ou soins de
proximité, représentent le premier niveau d’accès au système de santé. En
application de l’article L.
1411-11 du code de la santé publique (CSP), ils
comprennent :
« 1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
« 2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs
médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;
« 3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;
« 4° L'éducation pour la santé ».
Ils peuvent être délivrés par des professionnels de santé de proximité (l’
équipe de
soins primaires
), par des structures en exercice regroupé, parfois en lien avec des
établissements ou des services de santé, sociaux et médico-sociaux, ou par des
acteurs de santé réunis au sein de « coopérations organisées », telles que les
communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
Si le médecin généraliste constitue le pivot de l’organisation des soins de pr
emier
recours, le périmètre des autres professionnels de santé participant à l’organisation
de ces soins est discuté.
Une démographie médicale défavorable
La région Centre-Val de Loire occupe la dernière place dans le classement des régions
en matière de « démographie médicale ».
Tableau n° 1 :
Densité médicale en 2021
Dépt.
Nb de médecins
généralistes
Densité de généralistes
pour
100 000 hab.
Proportion de médecins
de plus de 55 ans
18
193
63
56,99 %
28
249
57
61,45 %
36
139
63
53,96 %
37
597
98
41,54 %
41
237
71
54,85 %
45
432
64
51,78 %
Région
1 827
71
53,00 %
Source : Données ARS du Centre Val de Loire au 1
er
septembre 2021
La région se caractérise par des inégalités territoriales très fortes entre des départements
à faible densité médicale (Indre, Cher, Eure-et-Loir, Loiret), un département intermédiaire le
long de l’axe ligérien (Loir
-et-Cher) et un département (Indre-et-Loire) plus fortement doté en
professionnels libéraux de santé. Cette situation plus favorable
du département d’Indre
-et-Loire
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
est à mettre en relation avec la présence d’un CHU, de la faculté de médecine et des différentes
écoles paramédicales sur le territoire.
En
fin d’année
2021, le département du Cher comptait 194 médecins généralistes
libéraux
1
(dont 56 en exercice regroupé) et 315 médecins spécialistes dont 168 médecins
spécialistes libéraux et 147 médecins spécialistes hospitaliers ou salariés
2
. La densité médicale,
en médecins généralistes comme en médecins spécialistes, est très faible.
Tableau n° 2 :
Densité médicale en 2021 dans le Cher pour 100 000 habitants
Généralistes
Spécialistes
2012
2016
2021
2012
2016
2021
Cher
73,95
71,22
63,76
56,27
57,75
55,22
Région
83,59
77,48
71,73
69,72
67,35
66,80
France
NC
NC
87,15
NC
NC
89,49
Source : données ARS
–
délégation départementale.
Un département entièrement classé en zone sous-dense
L’attribution des aides financières à l’installation repose sur un système de zonage du
département qui permet de les orienter de façon sélective dans les zones où la densité de
médecins généralistes est la plus faible. En effet, les zones caractérisées par une offre de soins
insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins sont réparties en deux catégories par
l’ARS, à savoir les zones d’intervention prioritaire
s (ZIP) - les plus fragiles comme la commune
de Vierzon -
et les zones d’action prioritaires (ZAC).
La révision du zonage est obligatoire tous les trois ans
3
. Le dernier zonage a été fixé par
un arrêté du 13 janvier 2022 de l’
ARS Centre-Val de Loire.
Cette révision a permis d’actualiser
4
la cartographie en prenant en compte l’évolution de l’offre de soins, particulièrement dans les
territoires où la situation s’est dégradée.
Désormais, près de 93 % de la population régionale est classée en zone sous-dense et la
totalité du département du Cher est désormais en zone sous-dense, avec 79 % des habitants en
zone d’intervention prioritaire (ZIP)
- les plus fragiles -
et 21 % en zone d’action
complémentaire (ZAC)
5
(Cf. annexe n° 6).
1
Les médecins généralistes salariés ne sont pas comptabilisés, ce qui exclut principalement les médecins du centre
de santé de Vierzon.
2
Source : note
adressée à l’équipe de contrôle par le délégué départemental de l’ARS le 31 mars 2022.
3
Article R. 1434-43 du CSP.
4
Auparavant deux zonages avaient été réalisés en 2017 et 2020.
5
« Nouveau zonage médecin (2022)
», note de l’ARS Centre
-Val de Loire, page 7.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
13
Détermination des zones déficitaires dans le zonage
L’indicateur socle du zonage est l’accessibilité potentielle localisée à un médecin (APL). Développé
par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (
DREES
) et l’Institut
de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES
), il s’agit d’un indicateur composite
prenant en compte l’offre et la demande de soins avec une dimension prospective pour anticiper
notamment les départs à la retraite. L’APL est calculée au niveau de chaque te
rritoire de vie-santé
(TVS), la maille du zonage, et s’exprime en nombre de consultations accessibles par an par habitant.
Les zones dites « sous
-
denses » sont les zones d’intervention prioritaire (ZIP)
- zones les plus fragiles
éligibles à toutes les aid
es, dont les aides conventionnelles de l’assurance maladie
-, et les zones
d’action complémentaire (ZAC) éligibles aux aides régionales, aux contrats d’engagement de service
public (CESP) et aux aides des collectivités territoriales.
Ces zones sont déterminées par les agences
régionales de santé (ARS) dans le respect de seuils réglementaires, exprimés en part de population.
En termes de population couverte dans le zonage 2020 :
-
ZIP : 12,1 millions de personnes, soit 18 % de la population en France ;
-
ZAC : 23,9 millions, soit 35,6 % ;
-
Zones de vigilance (dans lesquelles l’accès à la médecine générale libérale n’est pas en difficulté
immédiate mais appelle une vigilance particulière pour le moyen terme) : 8,2 millions, soit 12,2 % ;
- Hors vivier (
pas de difficultés d’accès) : 22,9 millions, soit 34,2 %.
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après le rapport annuel 2022 de l’assurance maladie
.
L
es aides à l’installation des médecins
Compte tenu du classement de Vierzon en zone d’intervention
prioritaire, les
professionnels de santé qui décident de s’
y installer ou de s
’y
maintenir sont éligibles à des
aides
6
dont le régime varie selon leur domaine d’activité.
Ils peuvent prétendre à des aides à
l’installation ou à la conservation de leur implantation. À titre d’exemple, un médecin qui arrive
dans la commune est éligible à une aide à l’installation de 50
000 € versée en deux fois par
l’assurance maladie. En contrepartie, il s’engage à exercer son activité sur le territoire pendant
au moins cinq
ans à travers la signature d’un contrat d’aide à l’installation des médecins
(CAIM). Il peut également conclure un contrat de début d’exercice (CDE) qui lui permet de
prétendre au versement d’une rémunération complémentaire aux revenus issus de ses activit
és
libérales de soins.
Le soutien du GIP Pro santé au niveau régional
À
l’initiative de la région, et dans le respect des compétences qu’elle détient
juridiquement, il a été décidé la création d’un partenariat sous la forme d’un groupement
d’intérêt public
(GIP) en application de la loi n° 2011-525 du 17 mai 2011 de simplification et
d'amélioration de la qualité du droit, dite loi Warsmann.
6
Source : ARS Centre-Val de Loire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
Le GIP Pro santé Centre-Val de Loire a pour objet principal de porter la création et la
gestion de centres de santé, lesquels pourront recruter des professionnels de santé, médecins
généralistes en particulier, conformément aux dispositions des articles L. 6323-1 et suivants du
code de la santé publique (CSP).
Dans ce cadre, le maire de Vierzon, également président du GIP de Vierzon à cette date, a
sollicité, auprès du GIP Pro santé, une aide au recrutement de médecins contractuels pour le centre
de santé.
En réponse, le GIP Pro santé s’est déclaré
disposé à développer des collaborations avec le
GIP de Vierzon notamment e
n termes d’échange d’expériences et pour que ce dernier puisse tirer
profit de la communication mise en place à l’échelle régionale pour le recrutement de médecins
salariés. Le maire a réitéré sa demande initiale par une lettre du 18 mars 2022.
Un bilan contrasté des actions engagées
Le bilan des actions engagées
sur l’offre de soins demeure nuancé. Les mesures prises
ont bien eu une incidence positive en termes de renforcement du maillage territorial en
structures de soins d’exercice coordonné et de
réduction de la part des assurés sociaux sans
médecin traitant. En particulier, le développement des maisons et centres de santé et le
déploiement des communautés professionnelles de santé (CPTS) devraient se traduire à moyen
terme par un meilleur maintien des médecins généralistes sur le territoire. Ces mesures ont
permis de ralentir le processus de désertification médicale sans pour autant enrayer la baisse de
la démographie médicale.
Un ralentissement du processus de désertification médicale
L’ARS a
dressé un bilan du 1
er
zonage (2017-2020). Il ressort de ce bilan que
277 médecins généralistes se sont installés dans la région sur cette période mais, compte tenu
des départs (313), le nombre de médecins a diminué (- 36) avec des disparités selon les
départements. Le département du Cher connait une baisse de la démographie médicale, avec
36 départs pour seulement 26 installations. Cela se traduit par une diminution sur la période
examinée de l’indicateur d’accessibilité potentielle (Cf. annexes
n° 4 et n° 5).
Surtout, comme le souligne le bilan de l’ARS, le classement en zone sous
-dense et les
aides associées ont permis simplement de « ralentir un processus de désertification médicale
causé par un nombre important de départs en retraite dans des territoires qui en sont déjà
particulièrement dépourvus
7
. »
Toujours selon ce bilan, alors que de nombreuses mesures incitatives ont été prises, sur
le plan national et localement, pour corriger la sous-densité de couverture médicale de certains
territoires, leur effet a permis de freiner la lente érosion de la démographie médicale mais sans
réussir à inverser la tendance générale.
Toutefois, en matière de soins de proximité, l’action de
l’ARS, comme celle des collectivités territoriales, est limitée par la liberté d’ins
tallation et la
problématique du vieillissement de la population médicale.
7
« Nouveau zonage médecin (2022)
», note de l’ARS Centre
-Val de Loire, page 3.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
15
Le renforcement du maillage territorial en structures de soins primaires
Alors que la désertification médicale entraine une forme d’isolement des professionnels,
outre les difficult
és d’accès aux soins pour les patients, les maisons et centres de santé
permettent de remédier à cette situation parfois difficile à supporter par les praticiens, en leur
offrant les moyens de travailler en équipe.
Dans le département du Cher, le maillage territorial en
structures d’exercice coordonné
est relativement dense et varié (Cf. annexe n° 6)
8
. Il se compose de douze maisons de santé
pluriprofessionnelles (MSP)
9
, d’une antenne (à Beffes) d’une MSP de La Charité sur Loire
(Nièvre), de deux MSP
10
qui o
nt reçu un avis favorable par l’ARS pour leur projet de santé
(ouverture prévue en septembre 2022), de deux équipes de soins primaires (ESP)
11
et, enfin,
d’un centre de santé à Vierzon.
Les deux équipes de soins primaires (ESP)
12
présentes dans ce département sont situées
l’une à Baugy
et l’autre à
Aubigny-sur-Nère.
Outre le centre de santé de Vierzon, il existe deux projets de centres de santé en cours
de création à Bourges. Le premier porté par la commune devrait être installé dans un quartier
prioritaire de la politique de la ville (QPV) avec au moins deux médecins et des paramédicaux.
Le second
s’appuie sur l’
expérience d
’une
association qui a déjà réussi des implantations en
Normandie, Ile-de-France mais aussi à Blois.
Une bonne couverture du territoire par les communautés professionnelles
territoriales de santé
La CPTS est un mode d'organisation pluriprofessionnel qui s'inscrit dans une démarche
territoriale et populationnelle
13
. Elle est constituée à l'initiative des professionnels de santé de
ville, de premier et de second recours. Elle peut associer d'autres acteurs de la santé (médico-
sociaux, sociaux, sanitaires) en fonction de la nature des projets et au fur et à mesure de leur
8
Source :
note adressée à l’équipe de contrôle par le délégué départemental de l’ARS le 31 mars 2022.
9
MSP d’Avord
; MSP de Mehun sur Yèvre
; MSP de La Guerche sur l’Aubois
; MSP satellite de Nérondes
(antenne de la MSP de L
a Guerche sur l’Aubois)
; MSP de Sancoins ; MSP de Sancergues
; MSP du Val d’Auron
;
MSP de Levet ; MSP de Saint-Florent sur Cher ; MSP Bourges-Prado ; MSP multisite (pôle) Fort Sancerre
(Sancerre, Veaugues, Jars et Savigny en Sancerre) ; MSP multisite (pôle) Berry Grand Sud (Châteaumeillant et
Culan : sites ouverts ; Le Chatelet et Préveranges : sites non encore ouverts).
10
MSP de Saint-Amand-Montrond (travaux de restauration commencent fin 2021 pour une ouverture mi-2022) ;
MSP satellite de Charost (antenne de la MSP de Saint-Florent sur Cher).
11
Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins
généralistes de premier recours, choisissant d'assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d'un
projet de santé qu'ils élabo
rent autour d’une ou plusieurs thématiques communes bénéficiant à leurs patients.
12
Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins
généralistes de premier recours, choisissant d'assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d'un
projet de santé qu'ils élaborent autour d’une ou plusieurs thématiques communes bénéficiant à leurs patients
.
13
C’est
-à-
dire d’adopter une approche d’ensemble des caractéristiques (démographiques et médicales) d’une
population de patients suivie par la structure de soins et de certaines actions de santé publique qui peuvent y être
associées.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
avancée. Le projet de CPTS doit répondre à un ou plusieurs besoins de la population et des
professionnels de santé, en vue de mieux organiser les parcours de santé à l'échelle d'un
territoire. La CPTS prend la forme d'une association loi 1901 à laquelle adhèrent les
professionnels de santé du territoire.
La région Centre-Val de Loire est la région métropolitaine la plus couverte par les
CPTS. Ainsi, au 17 juin 2021, 71,3
% de ses habitants relevaient d’une CPTS
14
.
Le département du Cher est couvert par plusieurs CPTS. Cette bonne couverture
territoriale lui a notamment permis de déployer rapidement le dispositif de vaccination
15
.
Par une délibération du 16 décembre 2020
, le conseil d’administration du GIP de
Vierzon a adhéré à la CPTS du Berry Vierzon Sologne. Le règlement intérieur de la CPTS,
annexé à la délibération, précise qu
’elle
a notamment pour objectifs de permettre à la population
un accès à des soins de qualité et proximité, d’élaborer des projets de santé à l'échelle du
territoire, de favoriser et coordonner des relations interprofessionnelles des acteurs de santé du
territoire et, enfin, de développer et soutenir les initiatives locales contribuant au bien-être des
patients (prévention, éducation thérapeutique, dépistage, éducation et promotion de la santé) et
des professionnels de santé.
Si des médecins du GIP peuvent être conviés aux réunions organisées par la CPTS, le
président ou la directrice du GIP n’ont, jusqu’à présent, jamais été invités à ces réunions comme
le président du GIP a tenu à le souligner au moment du contrôle.
Les communautés professionnelles territoriales de santé du Cher
CPTS du Pays de Bourges
: Communautés de communes Bourges Plus, Les Terres du Haut Berry,
Fercher
–
Pays Florentais, La Septaine.
CPTS de la
Communautés de communes Portes du Berry
entre Loire et Val d’Aubois, Les Trois
Provinces, Berry-Loire-Vauvise, La Septaine, La Dunois, Pays de Nérondes.
CPTS Berry Vierzon Sologne
(à cheval dans le département du Cher et du Loir-et-Cher) :
Communautés de communes
Bourges Plus, Cœur de Berry, Sau
ldre et Sologne, Sologne des Rivières,
Terres du Haut Berry, Vierzon Sologne Berry et Village de la forêt.
CPTS Giennois Berry
(à cheval dans le département du Cher et du Loiret) : Communautés de
communes Sauldre et Sologne, Cœur du Pays Fort, Haut Berry V
al de Loire.
CPTS
dans le Sud du territoire (en cours de constitution).
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après la note du délégué départemental de l’ARS
.
La part des assurés sociaux sans médecin traitant
En région Centre-Val de Loire, la part des assurés sociaux de 16 ans et plus sans médecin
traitant (MT) était estimée à 13 % en 2017. Un des motifs identifiés, autre que la sous-densité
14
Rapport de l’assurance maladie, organisation territoriale et financement des soins, avril 2022.
15
Ainsi un centre de vaccination fixe a été installé sur chaque territoire de la CPTS et alimenté par les
professionnels de la CPTS.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
17
médicale, de non déclaration de MT concerne le profil des patients :
les jeunes et les patients
sans pathologie chronique ont un taux de recours plus faible au médecin. En région Centre-Val
de Loire, une précédente étude de l’assurance maladie a mis en évidence que près de 50 % des
assurés n’ayant jamais eu de médecin traitant étaient âgés de 16 à 24 ans.
L’examen des
données
16
portant sur les assurés affiliés à la Caisse primaire d'assurance
maladie (CPAM) du Cher montre que la commune de Vierzon se situe dans la moyenne du
département (12,5 %) concernant la part de la population de plus de 16 ans sans médecin
traitant. Les
patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD)
, ou âgés de plus de
70 ans,
bénéficient d’un meilleur suivi.
Tableau n° 3 :
Part de la population sans médecin traitant de la commune de Vierzon
Part population sans MT - En %
Commune
Département
Part de la population sans MT
24,2 %
22,8 %
Part de la population > 16 ans
12,5 %
12,5 %
Part de la population en ALD
1,4 %
1,6 %
Part de la population en ALD > 16 ans
1,1 %
1,4 %
Part de la population 70+
1,1 %
1,4 %
Part de la population en ALD et 70+
0,5 %
0,6 %
Source :
Données de l’assurance maladie du Cher –
avril 2022.
La fonction de « médecin traitant » du centre de santé de Vierzon
Les parties signataires de l’accord national des
centres de santé « reconnaissent la
nécessité de renforcer la valorisation de la fonction de médecin traitant du centre de santé au
regard de son rôle clé de suivi au long cours des patients, de coordination et de synthèse pour
éviter le recours aux hospitalisations inutiles et faciliter le retour à domicile des patients en
so
rtie d’hospitalisation.
» Le médecin traitant favorise la coordination avec les autres
professionnels et services participant aux soins de ses patients. Son intervention contribue à la
continuité ainsi qu'à la qualité des soins et des services apportés à la population.
Le nombre de patients ayant choisi un médecin du centre de santé comme médecin
traitant est un indicateur significatif de l’impact des actions visant à réduire les inégalités de
santé. Selon les données communiquées par
le GIP, à partir d’u
ne extraction du système
d’information de l’assurance maladie
en date du 1
er
juillet 2022, 6 432 patients avaient choisi
comme médecin traitant un médecin généraliste
17
du centre de santé de Vierzon, créé en 2018.
16
Source statistique : données issues de la base SIAM-ERASME de la CPAM du Cher, lancement de la requête le
28 avril 2022.
17
Sauf exception, les médecins spécialistes ne se déclarent pas comme médecins traitants.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La région Centre-Val de Loire se caractérise par une démographie médicale
défavorable. Le département du Cher est entièrement classé en zone sous-
dense. L’
agence
régionale de santé (ARS) et les collectivités territoriales tentent de remédier à cette situation.
Le bilan su
r l’offre de soins
, des diverses actions engagées, demeure nuancé. Les
mesures prises ont bien eu une incidence positive en termes de renforcement du maillage
territorial en structures de soins d’exercice coordonné et
un ralentissement de la diminution de
la part des assurés sociaux sans médecin traitant. Toutefois, si ces mesures ont permis de
freiner le processus de désertification médicale
, elles n’ont pas
enrayé la baisse continue de la
démographie médicale.
2
UNE GOUVERNANCE ORIGINALE MAIS JURIDIQUEMENT
FRAGILE
Une gouvernance innovante
La création du centre de santé de Vierzon, en 2018, a été précédée d’une longue période
de maturation au cours de laquelle a d’abord été élaboré un diagnostic territorial de santé dans
le cadre du contrat local de santé (
CLS). Alors qu’il avait été initialement envisagé de créer un
centre municipal de santé (CMS), la commune de Vierzon a finalement retenu la formule
juridique du GIP qui lui permet
d’associer
, dans une gouvernance innovante, la structure
intercommunale, le centre hospitalier de Vierzon et, plus récemment, une association.
Le diagnostic préalable du territoire de santé
La commune de Vierzon a participé activement à la démarche entreprise par le Pays de
Vierzon pour l’élaboration d’un diagnostic territorial de
santé. Menée en étroite collaboration
avec tous les partenaires de la santé, institutionnels et associatifs de 2009 à 2012, cette démarche
a abouti à l’élaboration d’un plan d’action, comprenant la création d’un centre de santé, qui a
été repris dans le premier contrat local de santé (CLS) signé le 27 septembre 2012.
Le projet de santé du GIP souligne que l’offre de soins de premier recours connaît des
mutations profondes sous la pression conjuguée des besoins de la population, des attentes des
professionn
els de santé et de la démographie médicale. Ce mode d’exercice favorise en effet
les échanges et la coordination entre les professionnels de santé et permet une meilleure prise
en charge médicale des patients. Il encourage également une meilleure organisation entre
professionnels, optimise les interventions de chacun, notamment par la prise en charge des
maladies chroniques. Ainsi « un exercice regroupé, voir pluridisciplinaire, constitue une offre
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
19
de soins de premier recours performante et attractive pour les professionnels de santé et
également pour la population du Pays de Vierzon. »
18
En outre, le projet de centre de santé a fait l’objet de plusieurs études préalables afin de
s’assurer de la viabilité du projet et de déterminer la forme juridique définiti
ve du centre de
santé. En 2013, une étude a notamment été confiée à un cabinet consultant pour accompagner
la ville dans ce projet
19
. Par la suite, la commune de Vierzon a envisagé la création d’une maison
de santé pluridisciplinaire (MSP) mais,
faute d’ent
ente suffisante entre les professionnels de
santé, ce projet a été abandonné
au profit d’un groupement d’intérêt public (GIP).
Le recours à la formule juridique du GIP
Le GIP Centre de santé de Vierzon a été créé par deux délibérations concordantes de la
commune de Vierzon, le 12 décembre 2016
20
, et de la communauté de communes Vierzon
Sologne Berry le 31 janvier 2017
. Jusqu’en juin 2022, le GIP était exclusivement constitué
entre trois personnes morales de droit public.
L’article 98 de la
loi Warsmann dispose que « Le groupement
d’intérêt public est une
personne morale de droit public dotée de l’autonomie administrative et financière. Il est
constitué par convention approuvée par l’
État soit entre plusieurs personnes morales de droit
public, soit entre l’une
ou plusieurs d’entre elles et une ou plusieurs personnes morales de droit
privé. Ces personnes y exercent ensemble des activités d’intérêt général à but non lucratif, en
mettant en commun les moyens nécessaires à leur exercice (…)
».
La seule limite apportée par la loi est
qu’un
GIP ne doit pas être constitué entre
collectivités territoriales pour exercer des missions qui peuvent être confiées à un EPCI ou un
syndicat mixte. En
l’espèce,
le GIP intègre plusieurs personnes publiques ainsi que depuis 2022
une personne privée (association). La commune soutient que, eu égard à
l’objet et
à la
composition du GIP de Vierzon, aucun établissement public de coopération intercommunale ou
syndicat mixte ne pourrait exercer des compétences
identiques. Selon l’ordonnateur, le choix
de cette formule juridique offrirait plus de souplesse de gestion et une liberté d’organisation.
Le
premier alinéa de l’article L.
6323-1-3 du code de la santé publique constitue la base
légale du recours à la formule du GIP, organisme à but non lucratif, pour la création et la gestion
de centres de santé
21
.
La loi du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation et la
déconcentration dite « loi 3DS », confirme cette base légale et dispose que « les centres de santé
sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif
22
, soit par les départements, soit
par les communes ou leurs groupements, soit par des établissements publics de santé, soit par
18
Source : projet de santé.
19
Étude du cabinet Richard Bouton, février 2013.
20
Cette délibération approuve aussi la convention constitutive.
21
Même si les associations, les mutuelles et les fondations sont les organismes à but non lucratif les plus nombreux
dans la gestion des centres de santé.
22
Cette possibilité figurait déjà dans la précédente version, la loi 3DS n’a rien changé sur ce point.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
des personnes morales gestionnaires d'établissements privés de santé, à but non lucratif ou à but
lucratif. »
Une gouvernance associant des personnes morales de droit public et de droit
privé
Aux termes de sa convention constitutive, conclue le 14 mars 2017, le GIP est composé de
trois personnes morales de droit public : la commune de Vierzon, la communauté de communes
Vierzon Sologne Berry et le centre hospitalier de Vierzon. Le capital numéraire versé par les
adhérents du groupement s'élève à 35 000
€, divisé en 35 parts de 1 000 €. Les tr
ois partenaires
disposent respectivement de vingt, dix et cinq parts sociales. La convention constitutive instaure
un principe de solidarité financière entre les membres du groupement qui « sont responsables des
dettes du GIP Centre de santé de Vierzon, à proportion de leurs droits statutaires. »
Le président du GIP rappelle
que l’assemblée général
e constitutive
s’est prononcée le
22 décembre 2017 sur l’intégration d’un nouveau membre, l’association Caramel
23
, avec un
droit d’entrée à l’euro symbolique et
qu
’
un représentant de cette association, personne morale
de droit privé, siège
aux réunions du conseil d’administration.
Cependant ce n’est qu’à
compter de juillet 2022
qu’
un avenant n° 2 à la convention
constitutive acte l’adhésion de l’association Caramel.
Celle-ci ne détient aucune part sociale et,
dès lors, n’est pas co
-responsable des dettes du GIP.
La présidence du GIP de Vierzon
Le conseil d'administration élit parmi ses membres un président et un vice-président,
qui remplace le président en l'absence de ce dernier. Les fonctions de président et vice-président
du conseil d'administration sont exercées gratuitement. La nomination de Monsieur Nicolas
Sansu, maire de la commune de Vierzon, à la présidence du GIP de Vierzon a été décidée lors
de l'assemblée générale constitutive du GIP le 22 décembre 2017.
Le conseil d’administration
Comme le prévoit l’article 105 de la loi du 17 mai
2011, « un conseil d'administration
peut être constitué dans les conditions prévues par la convention constitutive pour exercer
certaines des compétences de l'assemblée générale ». C’est également la convention
constitutive du groupement qui fixe le nombre
de membres au sein du conseil d’administration
ainsi que leur qualité. L'article 103 de la loi du 17 mai 2011 précise que les personnes morales
de droit public et les personnes morales de droit privé chargées de la gestion d'un service public
doivent détenir ensemble la majorité des voix dans l'assemblée générale et le conseil
d'administration. La convention constitutive précise les attributions du conseil d’administration.
23
Association du Cher pour l’aide aux personnes diabétiques ou obèses, intitulée Caramel, créée
seulement le
13 juillet 2018.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
21
Le conseil d'administration du groupement comprend dix administrateurs, en adéquation
avec le nombre de parts sociales détenues par chaque membre du groupement. Le directeur du
GIP participe au conseil d'administration avec voix consultative.
Tableau n° 4 :
Composition du conseil d’administration et parts sociales
Adminsitrateurs
Parts sociales
Droits sociaux
Vierzon
6
20 parts
75 %
EPCI
2
10 parts
20 %
Hôpital
1
5 parts
5 %
Association
1
0 part
Total
10
35 parts
100 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après la convention constitutive et avenant n°2.
Le conseil d'administration délibère à la majorité des voix notamment sur la définition
de la politique générale, le plan stratégique pluriannuel conforme aux missions du GIP,
l'admission des membres, l'état prévisionnel des recettes et dépenses, la fixation des
participations respectives des membres, l'approbation du compte de gestion et des comptes de
chaque exercice, l'approbation du rapport d'activité.
Le
rapport annuel d’activité du centre de santé est présenté au conseil d'administration
du GIP mais pas au conseil municipal de la commune de Vierzon. Depuis sa création et à
l’exception de l’année 2021, le conseil d’administration a bien été réuni au moins
deux fois par
an comme l’attestent
les procès-verbaux de réunion. Toutefois, ces procès-verbaux sont très
succincts et ne font pas « état des débats et des interventions ayant eu lieu au cours du conseil
d’administration
» comme le prévoit l’article 4.2 de la convention constitutive. Dans un souci
de transparence, le président du GIP a indiqué que désormais les délibérations prises par le
conseil d’administration seraient annexées aux procès
-verbaux.
La direction du groupement
Le centre
de santé est placé sous l’autorité du président du G
IP et du conseil
d’a
dministration. Le directeur, choisi par le président conformément à la convention
constitutive, assure
le fonctionnement du groupement et l’exécution des délibérations du
conseil d’administration ainsi que
la direction administrative et financière du centre de santé.
Une convention de mise à disposition renouvelée en 2021
Par une délibération du 12 avril 2018, le conseil municipal a autorisé la mise à
disposition de Madame Virginie Poupat, adjointe administrative territoriale principale, au GIP
« centre de santé de Vierzon », pour une durée de trois ans en qualité de directrice administrative
et financière. Au moment du contrôle, le GIP a communiqué la convention de mise à disposition
(2018) du directeur, renouvelée en février 2021 pour une durée de trois ans par une délibération
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
du conseil municipal en date du 11 février 2021. La convention de mise à disposition
24
stipule
que le GIP de Vierzon est dispensé du remboursement de la rémunération de
Madame Virginie Poupat
(directrice) à la commune sauf s’il réalis
e un résultat est positif. Le
GIP a procédé au remboursement de la rémunération de Madame Virginie Poupat pour les
exercices 2020 et 2021, respectivement d’un montant de 38
922 € et 39
554 €
.
Tableau n° 5 :
Remboursement des salaires
–
directrice mise à disposition
Exercice 2020
Exercice 2021
Titre - numéro
N° 445
N° 2924
Montant
38
922 €
39
554 €
Date émission
12 mars
28 décembre
Imputation
c/70878
c/70878
Source : Données du groupement.
La commune de Vierzon verse à la directrice du GIP la rémunération correspondant à
son grade d'origine (traitement de base + régime indemnitaire). De plus, la convention de mise
à disposition précise que, compte tenu des fonctions exercées par l'agent et mentionnées à
l'article 2 de la convention précitée, « qui correspondent aux fonctions d'un cadre A de la
fonction publique (cadre des attachés - indice début de carrière 434 indice fin de carrière 810),
Madame Virginie Poupat percevra un complément de rémunération versé par le GIP centre de
santé en référence à la grille indiciaire des attachés territoriaux. »
Des compétences propres
La directrice du centre de santé participe avec voix consultative au conseil
d'administration du groupement dont elle assure le secrétariat. Une fois par an, elle soumet au
conseil d'administration le rapport d'activité du GIP
25
.
Le règlement de fonctionnement fixe des missions étendues au directeur du GIP. Outre
les fonctions d’encadrement
, le directeur veille au bon fonctionnement du centre, au respect des
horaires d’ouverture et de consultation, à la mise en place et à l’application des décisions du
GIP en matière de politique de santé, au respect des dispositions légales et réglementaires
régissant l’établissement et son fonctionnement.
La direction doit veiller également au respect du secret médical et à la conservation des
données médicales ou non concernant les patients. Elle participe au recrutement des personnels
et des praticiens et soumet ses propositions à l’approbation du GIP. L
a directrice a pour mission
de veiller au fonctionnement administratif de l’établissement et à l’encaissement des actes des
praticiens, à la gestion du tiers payant, à la télé transmission des feuilles de soin électronique
(FSE) à l’assurance
-maladie, aux demandes de remboursement à destination des programmes
ou organismes complémentaires, au suivi des impayés ou aux demandes de recouvrement.
24
Article 6 de la convention de mise à disposition.
25
Article 4-4 de la convention constitutive.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
23
Outre le suivi des recettes et des divers remboursements, qui sont imputés sur le compte
du centre de santé de Vierzon, la direction
suit la mise en œuvre des décisions budgétaires
votées par le conseil d’administration et leur imputation financière.
Elle a la responsabilité de
la mise en œuvre du budget annuel de l’établissement.
Elle a
également pour mission d’animer
d’encadrer et
d’informer l’équipe administrative, d’organiser les plannings des personnels
administratifs, médicaux et paramédicaux, dans le respect des dispositions réglementaires et
des décisions du conseil d’administration du GIP.
Des statuts juridiquement fragiles
Sous réserve des dispositions législatives
26
et réglementaires
27
, un GIP peut organiser
librement son administration. Cependant, un GIP est habituellement doté d'une assemblée
générale, d'un conseil d'administration et de son président, d'une direction et d'une agence
comptable si le GIP est soumis au régime de la comptabilité publique.
Le cadre juridique des groupements d’intérêt public
Un GIP est une personne morale de droit public dotée de l’autonomie administrative
et financière. Il est constitué par con
vention approuvée par l’État
28
soit entre
plusieurs personnes morales de droit public, soit
entre l’une ou plusieurs d’entre
elles et une ou plusieurs personnes morales de droit privé quel qu’en soit le
domaine
et les fins opérationnelles, pour une durée adaptée à ces activités. La loi indique que
les personnes morales de droit public et les personnes morales de droit privé
chargées
d’une mission de service public doivent détenir ensemble plus de la moitié
du capital ou des voix dans les organes délibérants.
L’instruction de tout projet de
création de GIP doit contenir tous les éléments qui permettront au représentant de
l’État d’approuver ou non sa convention constitutive.
Les collectivités territoriales et leurs groupements ne peuvent pas constituer entre
eux des groupements d'intérêt public pour exercer ensemble des activités qui
peuvent être confiées à l'un des organismes publics de coopération prévus à la
cinquième partie du code général des collectivités territoriales
29
.
Source : Guide juridique sur les
GIP du ministère de l’Économie et des Finances
.
26
La loi n° 2011-
525 du 17 mai 2011 de simplification et d’amélioration de la qualité du droit, dite loi Warsmann,
apporte une définition du groupement d'intérêt public et lui donne un statut législatif commun.
27
Les dispositions de la loi Warsmann ont été complétées par les textes suivants :
- décret n° 2012-91 du 26 janvier 2012 relatif aux groupements d'intérêt public ;
- arrêté du 23 mars 2012 pris en application de l'article 3 du décret n° 2012-91 du 26 janvier 2012 relatif aux GIP ;
- instruction de la
direction générale des finances publiques du 27 février 2013 relative à la création d’un statut
commun des GIP ;
- circulaire n° 5647 / SG du Premier ministre du 9 avril 2013 relative au recours aux agences ;
- circulaire du 17 septembre 2013 relative à l
a mise en œuvre du décret n° 2013
-292 du 5 avril 2013 relatif au
régime de droit public applicable aux personnels des groupements d’intérêt public.
28
Article 100 de la loi Warsmann.
29
Article 98 de la loi Warsmann.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
L’absence d’approbation de la convention constitutive
initiale
L’article 1
er
du décret du 26 janvier 2012 relatif aux GIP dispose que « Lorsque les
activités du groupement d’intérêt public n’excèdent pas le ressort d’un département, d’une
région ou d’une collectivité d’outre
-
mer, […] sa convention constitutive est approuvée par le
représentant de l’État […] ». La décision d’approbation doit être publiée au recueil des actes
administratifs de la préfecture de région dans laquelle se trouve le siège de cette autorité
30
.
Au moment du contrôle, la convention constitutive du GIP, signée le 14 mars 2017,
n’a
vait toujours pas été appro
uvée par l’ARS ou, le cas échéant, par le préfet de département
même si cette convention a bien été,
à l’époque
, soumise au contrôle de légalité. La convention
constitutive a ensuite
été modifiée par deux avenants successifs. Le premier avenant d’avril
2018 a été transmis au contrôle de légalité de l’État sans être
, lui non plus expressément
approuvé.
Par lettre du 20 février 2019
, le délégué départemental de l’ARS a accusé réception des
documents nécessaires
31
à la création du centre de santé de Vierzon. La lettre précise également
que « le présent accusé de réception vaut autorisation de dispenser des
soins, au sens de l’article
L. 6323-1-11 du code de la santé publique. » Cette autorisation ne peut, pour autant, tenir lieu
d’approbation de la convention constitutive du GIP.
En revanche, le deuxième avenant a été approuvé par un arrêté du directeur général de
l’ARS le 4 juillet 2022
, conférant ainsi au GIP la personnalité juridique.
En effet, la chambre
relève l’absence d’arrêté d’approbation de la convention
constitutive initiale et de son premier avenant et les conséquences qui en découlent. En effet, le
V° de
l’article
1
er
du décret du 26 janvier 2012 précité prévoit que : « Le défaut d'approbation
expresse, à l'expiration d'un délai franc de quatre mois à compter de la réception par
l'administration des documents et informations mentionnés au I de l'article 3 du présent décret,
vaut refus d'approbation de la convention constitutive d'un groupement d'intérêt public. »
Par ailleurs, aux termes des dispositions du II
de l’article 4 du décret du 26 janvier 2012
relatif aux GIP, «
le groupement d'intérêt public ne jouit de la personnalité morale qu’à compter
de la publication de la décision approuvant sa convention constitutive ». Une stipulation de
l’article 1
-
6 de la convention constitutive reprend d’ailleurs le libellé e
xact de cette disposition
règlementaire.
Ainsi, nonobstant
les dispositions de l’article 6
-2 de la convention constitutive qui
prévoient, en contradiction avec le décret et
l’article 1
-6 précités, que le groupement jouira de
la personnalité morale à compte
r du dépôt de la convention au contrôle de l’égalité,
il apparaît
que depuis sa création jusqu’à la date d’approbation de l’avenant n°
2 par l’ARS en juillet 2022,
le GIP « centre de santé de Vierzon
» n’avait pas d’existence juridique légale.
Ni la délivr
ance d’un numéro FINESS, ni l’attribution de subventions
, ni la circonstance
que la convention constitutive n’a pas été déférée au tribunal administratif après avoir été
soumise au contrôle de légalité
, ni celle que l’ARS n’exerce qu’un contrôle allégé
ne remettent
en cause la disposition légale selon laquelle la convention constitutive doit être expressément
30
Article 4 du décret du 26 janvier 2012.
31
Il s’agit du projet de santé, du règlement intérieur et de l’engagement de conformité.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
25
approuvée
par le représentant de l’État
pour emporter la reconnaissance de la personnalité
morale.
Les incertitudes pesant sur l’autorité d’approbatio
n
En droit, le II de
l’article
1
er
du décret n° 2012-91 du 26 janvier 2012 relatif
aux
groupements d'intérêt public prévoit que : «
II. ― Lorsque les activités du groupement
d'intérêt public n'excèdent pas le ressort d'un département, d'une région ou d'une collectivité
d'outre-mer, et sous réserve des dispositions de décrets, pris pour une durée limitée, prévoyant
dans un tel cas l'application du I, compte tenu de ses activités ou des catégories dont relèvent
ses membres, sa convention constitutive est approuvée par le représentant de l'État ou, pour
les groupements dont les activités relèvent des missions énumérées à l'article 33 du décret du
29
avril 2004 susvisé, par l'autorité de l'État compétente pour l'exercice de ces missions. »
Selon le guide
juridique sur les GIP du ministère de l’Économie et des Finances,
l’autorité déconcentrée compétente est «
le directeur général de l’agence régionale de santé dans
le ressort de laquelle le groupement exerce son activité, lorsque ses activités n’excèdent p
as les
limites de la région et relèvent de missions dans le domaine sanitaire et médico-social.
32
»
Lors de
l’instruction, l’ARS Centre
-Val de Loire a dans un premier temps indiqué que
«
l’autorité d’approbation de ce GIP est le préfet
»
33
avant, dans un second temps, de se déclarer
compétente pour approuver l’avenant n°
2 à la convention constitutive qui ne peut, cependant,
avoir d’effet rétroactif. Les incertitudes sur l’autorité d’approbation peuvent en partie expliquer
l’absence d’approbation de la conven
tion constitutive initiale.
Le choix discutable de la gestion privée
Selon la convention constitutive modifiée, le GIP serait une « structure de droit privé » ;
le centre de santé aurait pour objet une activité assimilable à un service public industriel et
commercial sa comptabilité et sa gestion devraient être assurées selon les règles du droit privé.
La chambre ne partage pas cette analyse.
Une personne morale obligatoirement de droit public
L’avenant n°
2 à la convention constitutive prévoit que le GIP est une structure de droit
privé (article 1-
6). Cette qualification est reprise à l’article 6 de l’arrêté n°
2022-DOS-034 du
4
juillet 2022 de l’ARS, approuvant ledit avenant n°
2 et qui indique que le GIP de Vierzon est
« une personne morale de droit privé. »
Or, l’article 98 de la
loi Warsmann dispose que
« Le
groupement d’intérêt public est une personne morale de droit public dotée de l’autonomie
administrative et financière. »
32
Source : Fiche n° 3 du guide, janvier 2020.
33
Source
: Courriel de l’ARS du 15 mars 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Le concours d’association
s
, c’est
-à-dire de personnes morales de droit privé, à la
gouvernance du GIP, au demeurant sans attribution de part sociale, est sans incidence sur le
statut de personne morale de droit public du GIP par application de la loi.
La qualification juridique du service rendu : le cadre légal
L’a
rticle 109 de la la loi Warsmann modifiée prévoit que « Sous réserve des dispositions
relatives à la mise à disposition prévues par le statut général de la fonction publique, les
personnels du groupement ainsi que son directeur sont soumis, par la convention constitutive,
soit à un régime de droit public déterminé par décret en Conseil d'État lorsque le groupement
au sein duquel ils exercent assure, à titre principal, la gestion d'une activité de service public
administratif, soit au code du travail lorsque le groupement assure, à titre principal, la gestion
d'une activité de service public industriel et commercial. »
En
outre, l’article 112 de la
loi Warsmann, modifié en 2016 par la loi du 20 avril 2016
34
,
dispose que « La comptabilité du groupement est tenue et sa gestion assurée soit selon les règles
de droit public lorsque le groupement assure, à titre principal, la gestion d'une activité de service
public administratif, soit selon les règles de droit privé lorsque le groupement assure, à titre
principal, la gestion d'une activité de service public industriel et commercial
».
Enfin, selon le I de l’article 7 du décret du 26 janvier 2012, «
Lorsqu'un groupement est
soumis aux règles de la comptabilité publique, les dispositions des titres Ier et III du décret
n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique lui sont
applicables »
35
. Ainsi, le régime juridique applicable au GIP dépend de la nature
de l’activité
qu’il
exerce à titre principal. Son personnel et sa comptabilité sont soumis au droit public dès
lors que le
GIP exerce une activité de service public administratif et au droit privé s’il s’agit
d’un
service public industriel et commercial.
La qualification juridique du service rendu retenue par la convention et ses
avenants
Lors de la constitution du GIP, ce dernier était composé de trois personnes morales de
droit public (article 1.1 de la convention constitutive). Pour
autant, l’article 3
-4 de la convention
constitutive initiale du GIP précisait que « La comptabilité du groupement sera tenue selon les
règles du droit privé. » La direction du GIP a soutenu dans un premier temps que le centre de
santé n'était ni un service public administratif (SPA) ni un service public industriel et
commercial (SPIC) mais « un établissement de santé ayant pour objet une activité d'intérêt
général à but non lucratif. »
En juillet 2022, l’avenant n°
2 à la convention constitutive du GIP, approuvé par l’ARS,
est venu qualifier le service rendu par le centre de santé de SPIC.
Selon le président du groupement, le régime de la comptabilité privée offrirait plus de
souplesse de gestion tant en ce qui concerne la rémunération des professionnels de santé que
l’organisation comptable et financière. Ainsi, le statut de contractuels de droit
public obligerait
à fixer de manière fixe et forfaitaire leur rémunération sans considération de leur niveau
34
Article 61 de la loi n° 2016-483 du 20 avril 2016 relative à la déontologie et aux droits et aux obligations des
fonctionnaires.
35
Pour mémoire, le Titre I
er
comprend les articles 7 à 62.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
27
d’activité, tandis que l’application du régime de la comptabilité publique viendrait alourdir la
gestion administrative de la structure.
L’approbation de l’avenant n°
2
par l’agence régionale de santé (ARS)
Selon
l’ARS
« l
’option de sa gestion de droit privé a été retenue par le GIP au regard
de la nature de son activité
de service public industriel et commercial, lorsque l’origine
principale des r
essources du service est liée à la redevance des usagers, en vertu de l’article 112
de la loi n° 2011-525 du 17 mai 2011 modifié par la loi n° 2016-483 du 20 avril 2016 »
.
L
a décision d’approbation de l’avenant n°2 a été prise sur avis préalable du direc
teur
départemental des finances publiques.
Cette obligation est prévue par l’alinéa 2 du II° de
l’article 1 du décret n° 2012
-91 du 26 janvier 2012 relatif aux groupements d'intérêt public.
Dans un premier avis du 10 juin 2022 transmis au préfet du Cher, le directeur
départemental des finances publiques formulait pourtant des interrogations concernant
l’application de la comptabilité privée au GIP de Vierzon ainsi que sur la nature réelle du service
rendu par cette structure (SPIC ou SPA). Ainsi, « par comparaison, le GIP Pro santé Centre
Val-de-
Loire, créé par arrêté de l’ARS du 20 juin 2020, et dont l'objet principal est de porter la
création et l'animation de centres de santé, lesquels permettront de recruter des professionnels
de santé, médecins généralistes en particulier, n'est pas soumis à la comptabilité privée ». En
conséquence, « il peut exister une incertitude sur la nature réelle du GIP (SPIC ou SPA), et
partant, sur le bien-fondé du choix par le GIP de suivre les règles de la comptabilité privée. »
Dans un second avis du 28 juin, le directeur départemental des finances publiques lève
ses réserves au regard d’éléments complémentaires
transmis par
l’ARS
, notamment « la mixité
public/privé des membres » du GIP. Cet argument est cependant sans effet depuis la
modification en 2016 des dispositions de l’article 112 de la loi
Warsmann.
La direction départementale des finances publiques prend ultérieurement acte de
l’analyse juridique de la chambre
selon laquelle l'activité exercée par le GIP Centre de santé de
Vierzon présente un caractère de service public administratif (cf. infra).
Selon l’ARS, sa décision d'approbation tient bien compte des trois critères
d'identification classiquement retenus par le juge administratif. Au terme de son analyse
juridique, l’ARS estime que le GIP avait toute latitude « d'opter pour la qualification de service
public industriel ou commercial. »
Telle n’est pas l’appréciation de la chambre.
Un service présentant les attributs d’un s
ervice public administratif
Lorsqu’une activité est exercée par une personne publique, comme dans le cas d’espèce
- par application de la loi -
, elle est présumée relever d’un service public administratif sauf à ce
qu
’un faisceau
d’indice
tende à démonter
qu’elle présente un caractère industriel et commercial.
Le Conseil d'État, dans son arrêt du 16 novembre 1956 « Union syndicale des industries
aéronautiques »
36
a dégagé trois critères afin de distinguer un SPA d'un SPIC : l'objet du service
public, l'origine des ressources et les modalités d'organisation et de fonctionnement.
36
Sources : Conseil
d’
État, 16 novembre 1956, Union syndicale des industries aéronautiques, Rec. CE, p. 434.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
➢
L’objet du service
L'objet du service se déduit de la mission du groupement telle que définie dans sa
convention constitutive. Une activité de SPIC est le plus souvent une activité comparable à celle
d'une entreprise privée, tournée vers l'achat, la vente, la production de biens ou de services.
Selon sa convention constitutive, « Le GIP « Centre de santé de Vierzon » a pour objet
la gestion du centre de santé de Vierzon en vue d’offr
ir une offre médicale de proximité
principalement de premier recours, diversifiée pour la population de la communauté de
communes de Vierzon Sologne Berry ».
L
’article
L. 6323-1 du code de la santé publique prévoit effectivement que « Les centres
de santé sont des structures sanitaires de proximité, dispensant des soins de premier recours et,
le cas échéant, de second recours et pratiquant à la fois des activités de prévention, de diagnostic
et de soins, au sein du centre, sans hébergement, ou au domicile du patient.
(…)
Les centres de
santé sont ouverts à toutes les personnes sollicitant une prise en charge médicale ou
paramédicale relevant de la compétence des professionnels y exerçant. »
L’article L. 6323
-1-1 précise notamment que « les centres de santé peuvent : 1° Mener
des actions de santé publique, d'éducation thérapeutique du patient ainsi que des actions
sociales, notamment en vue de favoriser l'accès aux droits et aux soins des personnes les plus
vulnérables ou à celles qui ne bénéficient pas de droits ouverts en matière de protection sociale ;
2° Contribuer à la permanence des soins ambulatoires ;
(…).
»
La vocation sociale du GIP « Centre de santé de Vierzon » ressort clairement de la
typologie des patients reçus. Par ailleurs, il participe « au service public de permanence des
soins » qui constitue une mission de service public administratif.
Aussi la chambre estime-t-elle que
l’
objet principal du GIP « Centre de santé de
Vierzon » vise précisément à
permettre l’accès aux soins
- notamment des personnes les plus
vulnérables - et de pallier de ce fait
la carence de l’offre
de soins privée, ce qui constitue un
premier indice de sa qualification en tant que service public administratif.
➢
Le mode de financement du service
Pour être qualifié de service public industriel et commercial (SPIC), le service doit
puiser l’essentiel des ressources nécessaires à son fonctionnement et à ses investissements dans
les redevances payées par les usagers du service en contrepartie de la prestation effectuée
37
.
Les me
mbres des GIP exercent ensemble au sein du groupement des activités d’intérêt
général à but non lucratif, en mettant en commun les moyens nécessaires à leur exercice.
L’article 3
-2 de la convention constitutive stipule que les matériels et locaux mis à disposition
du groupement doivent nécessairement être valorisés et se traduire dans sa comptabilité par des
écritures de charges. Ont notamment été mis à disposition du GIP les locaux et les équipements
du centre de santé et différentes aides remboursables lui ont été attribuées par la commune de
Vierzon (cf. infra paragraphe 5.2.1), dont certaines devraient être transformées en subvention.
Les charges afférentes à la mise à disposition du directeur du GIP par la commune de
Vierzon ne sont dues qu
’en cas de
résultat positif.
37
Voir en ce sens
: Conseil d’
État, Sect., 17 oct. 2003, Bompard, n° 244521.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
29
L
’article L. 6323
-1 susmentionné du code de la santé publique précise, par ailleurs, que
« Tout centre de santé, y compris chacune de ses antennes, réalise, à titre principal, des
prestations remboursables par l'assurance maladie.
» L’ar
ticle L. 6323-1-7 du même code ajoute
que « Les centres de santé pratiquent le mécanisme du tiers payant mentionné à l'article
L. 160-10 du code de la sécurité sociale et ne facturent pas de dépassements des tarifs fixés par
l'autorité administrative ou des tarifs mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de
la sécurité sociale. » Les flux financiers afférents à ces dispositions sont présentés infra, tableau
n° 13.
Le produit des prestations remboursables par l'assurance maladie par application du
mécanisme du tiers payant
constitue l’essentiel des ressources du GIP.
➢
L
’organisation et le fonctionnement
du service
Concernant les modalités d'organisation et de fonctionnement, un SPIC suppose
l’existence d'une véritable entreprise avec les éléments
matériels et psychologiques qui la
caractérisent. A contrario, présente un caractère administratif le service dont le tarif des
redevances exclut tout bénéfice ou se révèle gratuit.
En premier lieu, la chambre constate que la commune de Vierzon exerce un contrôle
sur le GIP compte tenu de son poids dans la gouvernance - elle dispose de six sièges sur dix au
conseil d’administration
- et par la présidence du groupement exercée par son maire.
Celui-
ci se voit d’ailleurs attri
buer une délégation de signature sur tous les actes courant
de la structure
38
. Il rend compte des décisions prises à chacune des réunions du conseil
d’administration.
Ce faisant, il signe des documents qui relèvent de la compétence du directeur
du groupement (factures, conventions, contrats des salariés etc.). Ce dernier ne signe aucun des
documents relatifs à la gestion administrative et financière du GIP.
Selon ses éléments de réponse aux observations provisoires de la chambre, le directeur
du GIP devrait désormais être habilité à signer toutes les pièces comptables et tous les actes
relatifs à l'exécution budgétaire. Dans ses rapports avec les tiers, le directeur devrait aussi
engager le groupement pour tout acte entrant dans l'objet de celui-ci, en être le représentant
légal et ainsi le représenter dans tous les actes de la vie civile. Une telle habilitation permettrait
au GIP de se mettre en conformité avec les dispositions légales
39
qui n
’autorisent
pas de partage
des responsabilités en matière de direction du groupement, sauf quand la même personne
cumule les fonctions de président et de directeur, ce que ne prévoit pas la convention
constitutive.
Outre les remboursements de l’assurance maladie, la
majeure partie des moyens
attribués au GIP par ses memb
res l’ont été par la commune de Vierzon. La
mise en commun
des moyens nécessaires à l’exercice de
ses activités, imposée à ses membres par la loi
40
, suppose
que les apports des différents membres ne soient pas manifestement déséquilibrés
41
. Or les
personnes
morales de droit privé n’ont
pas contribué à ces apports.
38
Procès-
verbaux des réunions du conseil d’administration des 22 février 2018 et 16 décembre 2020.
39
Article 106 de la loi Warsmann.
40
Article 98 de la loi Warsmann.
41
Conseil d’État, avis de l’Assemblée générale (section de l’intérieur), projet de loi portant ratification de
l’ordonnance n° 2019
-207 du 20 mars 2019 relative aux voies réservées et à la police de la circulation pour les
jeux Olympiques et Paralympiques de 2024, 6 juin 2019, n° 397803.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
En second lieu, plusieurs éléments attestent de
l’impossibilité
pour les centres de santé
de fonctionner comme une entreprise privée,
notamment parce qu’ils
exercent une activité non
lucrative et ne peuvent avoir vocation à conduire à un partage de bénéfices (voir en ce sens
l’article L. 6323
-1-4 du code de la santé publique et article 107 de la loi 2011-525). Ils sont
soumis à un étroit contrôle public
, notamment de la part de l’ARS
qui
dispose d’un
pouvoir de
contrôle, d’injonction, de suspension, voire de fermeture des centres (article L. 6323
-1-12 du
même code).
Enfin, bien qu’établi par le centre de santé, l
e contenu du projet de santé est
encadré par les textes (article L. 6323-1-10 du code de l
a santé publique) et transmis à l’ARS
pour validation (article L. 6323-1-11 du code de la santé publique).
Dans le cas du GIP de Vierzon,
l’article 3
-3 de sa convention constitutive
stipule qu’il
ne
donnera pas lieu à la réalisation de bénéfices ni a fortiori au partage de ceux-
ci, l’excédent éventuel
de recettes d’une activité sur ses charges au titre d’un exercice sera reporté sur l’exercice suivant.
Enfin, « Toute forme de publicité en faveur des centres de santé est interdite.
42
»
, à l’instar de
la médecine libérale qui ne saurait être pratiquée comme un commerce
43
et dont les modalités de
communication auprès du public sont encadrées par les dispositions de l’article R.
4127-19-1 du code
de la santé publique.
Sous réserve
de l’appréciation souveraine du juge, la chambre estime
, au regard de ces
différents éléments d’appréciation,
que la qualification de service public industriel et commercial
n’est pas démontrée.
Le GIP, personne morale de droit public, assure donc un service public
administratif et doit en tirer toutes les conséquences sur les plans juridique et comptable.
Recommandation n°
1 : Régulariser le cadre juridique du groupement d’intérêt
public de Vierzon.
La mise en place tardive d’une assemblée
générale
L'assemblée générale est en principe composée de l'ensemble des membres du
groupement et prend les décisions d'ordre général, sous réserve qu'elles ne relèvent pas du
champ de compétences du conseil d'administration ou d’une autre instance du GIP.
L'assemblée
générale constitue le lieu de discussion de la stratégie du groupement. Les missions et
attributions de l'assemblée sont fixées par la convention constitutive du GIP.
Or, la convention constitutive initiale ne prévoyait pas la mise en place de cette instance,
même si la direction du GIP a communiqué une copie du procès-verbal de la réunion de
«
l’assemblée générale constitutive
» du 22 décembre 2017 consacrée à la mise en place du
conseil d’administration et à la désignation de son président.
De fait, compte tenu du faible
nombre de membres, le conseil d’administration tenait lieu d’assemblée
générale
44
.
L’
avenant
n° 2 à la convention constitutive a régularisé la situation en instituant une assemblée générale.
42
Article L. 6323-1-9 du code de la santé publique.
43
Article R. 4127-19 du code de la santé publique.
44
Situation anciennement prévue par la loi du 10 mars 2010 si le nombre de membres du GIP est inférieur à 15.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
31
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La création du centre de santé de Vierzon, en 2018, a
été précédée d’une longue période
de maturation au cours de laquelle a d’abord été élaboré un diagnostic territorial de santé
dans le cadre du contrat local de santé (2012). Alors qu’il avait été initialement
envisagé de
créer un centre municipal de santé, la commune de Vierzon a choisi la formule du groupement
d'intérêt public
lui permettant notamment d’associer plusieurs partenaires de santé.
Jusqu’à l’approbation de son avenant n°
2 en juillet 2022, la convention constitutive du
groupement d'intérêt public
n’avait pas fait l’objet de la procédure d’approbation
expresse par
le représentant de l’
État, pourtant nécessaire pour lui conférer la personnalité morale.
La chambre ne partage pas l’analyse du
groupement qui revendique le statut de
personne morale de droit privé et la gestion d’un service industriel et commercial. La loi fixe
clairement le statut des groupements d'intérêt public, personnes morales de droit public, et
l’analyse de l’objet
du service public, de l'origine des ressources et des modalités
d'organisation et de fonctionnement plaident pour qualifier le GIP de Vierzon de service public
administratif.
Après régularisation de son cadre juridique, le groupement devra en tirer toutes les
conséquences sur le plan juridique et comptable.
3
UNE ORGANISATION SATISFAISANTE DU CENTRE DE
SANTÉ
Le cadre juridique des centres de santé est fixé par plusieurs articles du code de la santé
publique et par des clauses conventionnelles résultant de l’accord national des centres de santé
de 2015 qui a été complété par plusieurs avenants successifs. Le centre de santé de Vierzon est
pluri-
professionnel, ce qui signifie qu’il associe
plusieurs professions différentes (professions
médicales ou paramédicales) et participe à des actions de santé publique et de prévention.
Le cadre juridique des centres de santé
Les centres de santé sont tenus de respecter les règles définies par le code de la santé
publique (article L. 6323-1 notamment), le code de la sécurité sociale
(article
L. 162-32 - 1) ainsi que
l’accord national des
centres municipaux de santé du 8 juillet 2015
destiné à organiser les rapports entre les centre
s de santé et les caisses d’assurance maladie.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Un cadre juridique récemment rénové
Le pacte territoire santé lancé au niveau national en 2012 dans le cadre de la lutte contre
les déserts médicaux vise à conforter les centres de santé afin de favoriser les regroupements
de professionnels de santé et faciliter la prise en charge des patients tout en créant des conditions
d’installation attractives. Par ailleurs, l’ar
ticle 204 de la loi de santé du 26 janvier 2016 a lancé
la réforme des centres de santé en autorisant le gouvernement à
légiférer par voie d’ordonnance
afin de clarifier et adapter les dispositions relatives aux conditions de création, de gestion,
d’organisation et de fonct
ionnement des centres de santé.
L’
ordonnance du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de
fonctionnement des centre
s de santé, prise en application de l’a
rticle 204 de la loi du
26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a pour principal objet de renforcer
l’offre de soins de premier recours en favorisant l’accroissement du nombre de
centres de santé.
Dans cette perspective cette ordonnance et ses textes d’application
-
le décret et l’arrêté du
27 février 2018 relatifs aux centres de santé -
s’attachent à simplifier et clarifier les conditions
de création et de fonctionnement des centres de santé.
Principaux textes de référence
Texte législatif
Ordonnance n° 2018-17 du 12 janvier 2018 relative à la création et au fonctionnement des centres de
santé
Articles L. 6323-1 à L. 6323-1-15 du code de la santé publique
Textes règlementaires
Décret du 27 février 2018 relatif aux centres de santé
Articles D. 6323-1 à D. 6323-12 du code de la santé publique
Arrêté du 27 février 2018 relatif aux centres de santé
Textes conventionnels
Accord national du 8 juillet 2015 des centres de santé et ses cinq avenants
Accord conventionnel interprofessionnel du 20 avril 2017
Source : CRC Centre-Val de Loire.
Les missions et engagements des centres de santé
De manière générale, les centres de santé ont été créés afin de
pallier l’absence ou
la
pénurie d’offre de soins de la médecine libérale
. Ils se sont peu à peu développés pour
proposer différentes activités médicales ou paramédicales : polyvalentes, infirmières ou
dentaires. Ils sont les héritiers des dispensaires qui prodiguaient des soins gratuits, bien
antérieurement à la création de la sécurité sociale
, et s’inscrivent dans cette démarche d’accueil
des publics les plus vulnérables. Ainsi, en vertu de l’article L.
6323-1-7 du code de la santé
publique, les centres de santé pratiquent le mécanisme du tiers payant et ne facturent pas de
dépassements
d’hono
raires.
Selon le premier alinéa de l'article L. 6323-1-9 du code de la santé publique, les centres
de santé informent le public sur leur localisation, sur les activités et actions de santé publique
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
33
ou sociales qu'ils mettent en œuvre, sur les modalités et
les conditions d'accès aux soins, ainsi
que sur le statut de leur gestionnaire.
Les missions des centres de santé
Les centres de santé sont avant tout des structures sanitaires de proximité
qui, suivant l’article L.
6323-
1 du code de la santé publique, dispensent des soins de premier recours et, le cas échéant, de second
recours.
Les soins s’entendent de la
prévention, du diagnostic et de soins
qui sont autant d’activités qu’en
principe le centre de santé doit pratiquer indissociablement.
Par dérogation, un
centre peut ne pratiquer que des activités de diagnostic, à l’instar des activités de
radiologie. En revanche, un centre ne peut pas seulement mener des activités de prévention ou de soins,
les deux étant intrinsèquement liés.
Les centres de santé, tout comme leurs antennes, doivent réaliser, à titre principal, des prestations
remboursables
par l’assurance maladie. Le nombre d’actes hors du champ du remboursement par
l’assurance maladie ne saurait être supérieur à celui des actes remboursables. Ainsi, une
structure qui
réaliserait majoritairement des actes de médecine esthétique ne pourrait revendiquer le statut de centre
de santé.
Le centre de santé est dit « conventionné
» s’il adhère à l’accord national des
centres
de santé de 2015. Tous les centres de santé sont soumis à des obligations spécifiques en
application notamment
de l’accord national de
2015, destiné à organiser les rapports entre les
centre
s de santé et la caisse nationale d’assurance maladie. Les obligations portent sur la nature
des m
issions, leurs conditions d’exercice et le mode de fonctionnement des structures.
Le centre de santé de Vierzon est adhérent de
l’accord
national des centres de santé de
2015. Il applique les tarifs conventionnels
du secteur 1 et pratique la dispense d’ava
nce de frais
avec la
mise en œuvre du tiers payant
. Il est également adhérent de la Fédération nationale des
centres de santé.
Les autres engagements du centre de santé de Vierzon
Le centre
de santé de Vierzon, conformément à son projet de santé, s’est engagé à
s’inscrire dans une démarche qualité en s’appuyant pour cela sur le référentiel d’évaluation des
centres de santé élaboré avec la haute autorité de santé. La démarche qualité devait être suivie
selon la méthode de l’auto évaluation. Une première enquête de satisfaction auprès des usagers
du centre de santé devait être réalisée à la fin de la première année de fonctionnement.
Cependant, à ce jour, aucune enquête de satisfaction n’a été
organisée
45
.
Adhérent de la Fédération nationale des centres de santé, le centre de santé de Vierzon
fait bénéficier ses professionnels de santé des dispositions concernant la formation permanente.
Ils peuvent, dans ces conditions, satisfaire à leurs obligations en matière de développement
professionnel continu. Le centre de santé est également conçu comme un lieu de stage et
d’enseignement pour les professionnels de santé. Le médecin cordonnateur du centre de santé
est un praticien agréé en tant que maître de stage des universités (MSU) et accueille, à ce titre,
des étudiants internes et externes en médecine.
45
Source : données du GIP Centre de santé de Vierzon.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Le projet de santé prévoit qu’une information claire soit donnée aux patients du
centre
de santé pour la permanence de soins, par un affichage situé sur un panneau extérieur, ainsi que
par un message sur le répondeur téléphonique. Cependant, au moment du controle
, il n’y a
vait
pas d’affichage extérieur pour informer les patients sur la permanence des soins.
Ainsi, le centre de santé satisfait aux engagements
de son projet de santé à l’exception,
toutefois, de l’affichage exterieur et de la réalisation d’enquêtes de satisfaction
.
Recommandation n°
2 : Conduire des enquêtes de satisfaction conformément aux
dispositions du projet de santé.
Les
conditions d’emploi des professionnels de santé
Les effectifs du centre de santé
Au 31 décembre 2021, le centre de santé comptait 19 salariés pour 12,7 équivalent
temps plein (ETP)
46
. Le centre de santé emploie huit médecins dont trois médecins retraités qui
exercent à temps partiel au centre de santé. Le GIP de Vierzon a limité à 0,24 son ratio de
personnel administratif (trois ETP) par rapport au personnel médical et paramédical. En janvier
2022, l’effectif a été porté à 21 salariés, soit 13
,7 salariés en ETP.
Tableau n° 6 :
Les effectifs du centre de santé fin 2021
Nombre
ETP
Personne médical
Médecins généralistes
8
4
Chirurgie dentaire
1
1
Pédiatre
1
0,2
Psychiatre
1
0,6
Pédopsychiatrie
1
0,3
Personne paramédical
Kinésithérapie
2
1,6
Assistante dentaire
1
1
Infirmières
1
1
Personnel administratif
Direction
1
1
Secrétaires médicales
2
2
TOTAL
19
12,7
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après le bilan d’activité 2021 du GIP
.
46
Un médecin a quitté la structure en septembre 2021.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
35
Les modalités de recrutement des professionnels de santé
Le cadre juridique
En droit,
l’article 109 de
la loi n° 2011-525 précitée dispose que les personnels du
groupement sont constitués : « 1° Des personnels mis à disposition par ses membres ; 2° Le cas
échéant, des agents relevant d'une personne morale de droit public mentionnée à l'article 2 de
la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, non membre
du groupement, et qui sont placés dans une position conforme à leur statut ; 3° Des personnels
propres recrutés directement par le groupement, à titre complémentaire. »
Il résulte de ces dispositions que le personnel d’un GIP est prioritairement composé
d’agents mis à
disposition du groupement par ses propres membres.
Ce n’est en effet qu’à titre
complémentaire que le GIP est supposé recruter du personnel propre.
Toutefois, dès lors que
le cadre d’emplois des médecins territoriaux ne
prévoit pas
l’administration de soins
47
, les compétences recherchées sont inexistantes en interne et le
recrutement de médecins contractuels ne pose pas de difficultés.
La mise en œuvre au centre de santé de Vierzon
Selon leur rédaction, les contrats de travail des médecins sont «
dit d’exercice libéral
»,
et seraient établis « conformément aux articles L. 4113-9 et suivants du code de la santé
publique.
48
»
Tous les contrats d’engagement précisent que le médecin est inscrit au tableau
départemental de l’ordre des médecins.
Tous les contrats de travail sont des contrats à durée
indéterminée (CDI), sur une base hebdomadaire qui varie de 8 à 35 heures selon les praticiens.
Pour le personnel administratif, la base hebdomadaire est de 35 heures.
Actuellement, tous les médecins contractuels du centre de santé sont soumis au code du
travail et ne sont donc pas des agents contractuels de droit public.
Sur le fondement juridique de l’instruction DGOS du 24 novembre 2016 relative à
l’autorisation d’exercice des étudiants de 3
e
cycle des études médicales comme adjoint d’un
médecin en cas d’afflux exceptionnel de population, le GIP a recruté un étudian
t en médecine
en qualité d’adjoint.
En revanche, le GIP
n’a pas recruté d’assistants médicaux par le biais d’un contrat
d’aide conventionnelle
de l’assurance maladie mais n’exclut pas de le faire.
47
Voir le décret n° 92-851 du 28 août 1992 portant statut particulier du cadre d'emplois des médecins territoriaux.
48
Source : contrats de travail.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
Le dispositif des assistants médicaux
L’avenant n° 7 à la convention médicale en cours prévoit une aide financière de l’assurance maladie
pour faciliter l’embauche des assistants médicaux par les médecins. En contrepartie, ces médecins
s’engagent à recevoir davantage de patients.
Épaulés par
l’assistant médical dans leurs tâches au quotidien (tâches administratives, de préparation
à la consultation ou missions d’organisation et de coordination), les médecins peuvent dégager
davantage de temps pour leur pratique au quotidien, bénéficier ainsi de meilleures conditions
d’exercice, afin, notamment de consacrer plus de temps médical à leurs patients, accepter de nouveaux
patients ou voir plus facilement un patient sans rendez-
vous, en cas d’urgence.
Mi-
juin 2021, 2 026 contrats d’assistants médicaux avaient été signés, dont 1 634 avec des médecins
généralistes et 392 avec des spécialistes. Ces contrats représentent 1 093 équivalents temps plein
(ETP) d’assistant médical
au niveau national.
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après le rapport annuel 2022 de l’assurance maladie
.
Une rémunération indexée sur l’activité des praticiens
Dès lors que la convention du GIP se réfère au régime juridique applicable aux SPIC,
les contrats et les rémunérations des médecins sont régis par le code du travail, ce qui pour le
GIP constituerait un facteur de souplesse dans la gestion de la structure.
Un mode de rémunération spécifique qui n’est pas sans limites
D
isposant d’un contrat
de travail de droit privé, la rémunération
des praticiens n’est pas
fixée en référence à la grille des médecins territoriaux ou hospitaliers. La rémunération des
médecins généralistes se compose d’une part fixe (dite forfaitaire), peu élevée, et d’une part
principalement variable, selon les praticiens, de 40 % ou de 44 % du montant des actes
facturés
49
.
À ce
tte rémunération s’ajoute
, pour certains professionnels, la rétrocession de la
rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) et du forfait patientèle médecin traitant.
Elle est ensuite repartie entre les professionnels de santé concernés en prenant en compte de
leur chiffre d'affaire ainsi que le temps de travail effectué.
En outre, une prime annuelle dite « décentralisée
» est versée à l’ensemble des salariés
(cadres et non cadres) en application de la convention collective nationale du
31 octobre 1951 concernant les établissements privés de soins. Le montant brut global de cette
prime est égal à 5 % de la masse des salaires bruts.
La rémunération varie selon la quotité de travail et la spécialité. Pour les médecins
généralistes exerçant à temps plein, elle peut varier de 75 000
€ à 135
000 € selon les années
50
.
Pour un même praticien, la rémunération peut varier sensiblement d’un mois à l’autre selon le
nombre d’actes facturés.
49
Voir annexe n° 2 « calcul de la rémunération ».
50
Voir annexe n° 2 pour le détail des rémunérations.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
37
Ce mode de rémunération n’est pas sans limites com
me le rappellent certaines
instances. Ainsi, dans sa lettre du 4 novembre 2021
, adressée à l’un des médecins du centre de
santé, le conseil d
épartemental de l’ordre des médecins relève qu’à l'article 6 du contrat, «
la
rémunération est notée par pourcentage d'une part variable exprimée en proportion des actes
effectués et prise en charge par l'assurance maladie. Cette stipulation n'est pas permise par le
Code de déontologie, article 97 (article R. 4127-97 du code de la santé publique). » Selon cette
instance ordinale, un médecin salarié « ne peut en aucun cas accepter une rémunération fondée
sur des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient
pour conséquence une limitation ou un abandon de son indépendance, ou une atteinte à la
qualité des soins. » C
’est la raison pour laquelle le
contrat n'a pas obtenu, en l'état, l'avis
favorable du conseil
départemental de l’ordre des médecins
.
Par ailleurs, saisi de la question prioritaire de constitutionnalité (QPC) évoquée ci-
avant, en avril dernier, le Conseil constitutionnel a récemment jugé que : « En adoptant les
dispositions contestées, le législateur a entendu éviter que ces centres, qui peuvent être créés et
gérés notamment par des organismes à but lucratif, ne mettent en avant ces conditions de prise
en charge pour développer une pratique intensive de soins contraire à leur mission et de nature
à porter atteinte à la qualité des soins dispensés.
51
»
Un choix justifié par les rigidités supposées de la gestion publique
Selon le président du GIP, le choix de soumettre le personnel du GIP au code du travail
a été motivé par le souci d’échapper aux contraintes ou rigidités supposées du droit de la
fonction publique territoriale alors même que ce dernier offre certaines souplesses concernant
la rémunération des agents contractuels, y compris de prévoir une part variable. En effet,
l’article
1-3 du décret du 17 janvier 1986 relatif aux dispositions générales applicables aux
agents contractuels dispose que : « Le montant de la rémunération est fixé par l'autorité
administrative, en prenant en compte, notamment, les fonctions occupées, la qualification
requise pour leur exercice, la qualification détenue par l'agent ainsi que son expérience. » La
circulaire
d’application
du 20 octobre 2016 précise que : « Chaque administration est libre de
définir les conditions de rémunération de
ses contractuels. Le juge a en effet statué qu’aucune
disposition et aucun principe ne faisaient obligation de rémunérer les agents contractuels sur la
base d'un indice de la fonction publique. »
Surtout, la juridiction administrative a déjà jugé que le principe de parité entre les
fonctions publiques, qui fait obstacle à ce que des collectivités territoriales puissent attribuer à
leurs agents des rémunérations qui excéderaient celles auxquelles peuvent prétendre les agents
de l’
É
tat occupant des fonctions ou ayant des qualifications équivalentes, ne saurait s’appliquer
aux groupement
s d’intérêt public dont le personnel propre n’est pas de plein dr
oit soumis aux
lois et règlements applicables aux agents publics
52
.
Ainsi, la liberté contractuelle prévaut, et le
principe de parité
entre fonctions publiques n’est pas opposable en raison du caractère
exorbitant du régime des agents publics des GIP.
51
Décision n°2022-998 du CC, question prioritaire de constitutionnalité du 3 juin 2022.
52
Source : Tribunal administratif de Marseille, 20 janvier 2020, n° 1800925 : « Il résulte de ces dispositions que
le législateur a entendu faire des groupements d’intérêt public des personnes publiques soumises à un régime
spécifique, qui se caractérise notamment par une absence de soumission de plein droit du personnel propre de ces
groupements aux lois et règlements applicables aux agents publics. »
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Les moyens mis à disposition des praticiens
Le centre de santé met à la disposition des praticiens les locaux nécessaires à la
réalisation de leurs missions définies dans leur contrat de travail. Aux termes des contrats de
travail, le GIP s’engage à ce que ces
locaux soient régulièrement entretenus et tenus en état
d’utilisation. Le centre met à la disposition des praticiens, pour toute la durée de leur contrat,
l’ensemble de ses équipements et de ses installations techniques qu’il s’engage à entretenir,
modifi
er, compléter le cas échéant, de telle sorte qu’à tout moment ces équipements et
installations techniques satisfassent aux conditions techniques de fonctionnement ainsi qu’aux
impératifs réglementaires concernant la sécurité des malades.
Le renouvellement
du matériel nécessaire à l’exercice du praticien sera assuré en
fonction des possibilités de
l’établissement
après consultation du praticien. Enfin, le centre
assure de façon permanente au praticien le concours d’un personnel, «
quantitativement et
qualitativement qualifié, conformément aux normes imposées par les conditions techniques
d’agrément que ce personnel soit affecté aux services techniques ou aux services
administratifs
53
. »
Un recrutement essentiellement local du personnel médical
S’agissant de l’origine géographique des praticiens, la plupart d’entre eux exerçaient
précédemment dans la commune de Vierzon. En recrutant quatre médecins retraités, le GIP a
permis à ces médecins de prolonger leur carrière, le plus souvent à temps partiel, en bénéficiant
du dispositif de cumul emploi-retraite.
Tableau n° 7 :
Postes précédents des praticiens
Médecins
Lieu d'exercice
Statut
1
Vierzon/Bourges
Libéral remplaçant
2
Vierzon
Retraité libéral
3
Vierzon
Retraité libéral
4
Vierzon
Libéral
5
Chaux des Crotenay (dépt 39)
Libéral
6
Vierzon
Retraité libéral
7
Bourges
–
Limoges - Romorantin
Intérim en CH
8
Vierzon
Retraité libéral
9
Vierzon
Libéral
Source : Données communiquées par le GIP.
53
Source : contrats de travail.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
39
Le respect des obligations incombant au centre de santé
Le projet de santé
Conformément à l’article L. 6323
-1-10 du CSP, les centres de santé doivent élaborer
un projet de santé, portant, en particulier, sur l'accessibilité et la continuité des soins ainsi que
sur la coordination des professionnels de santé au sein du centre et avec des acteurs de soins
extérieurs. Les conditions d’élaboration et le contenu du projet de santé sont définis par l’arrêté
du 27 février 2018 relatif aux centres de santé.
Le centre de santé de Vierzon remplit ses obligations, son projet de santé ayant été
adopté le 22 février 2018 par le conseil d’administration.
Le règlement de fonctionnement
Le règlement de fonctionnement
–
précédemment dénomé règlement intérieur
–
n’est
plus distinct du projet de santé car il doit désormais y figurer en annexe. Adopté par délibération
du conseil d’administration du GIP
en date du 22 février 2018
54
, le règlement de
fonctionnement fixe les objectifs et l’organisation du
centre de santé de vierzon
. Il s’impose à
ses salariés et définit le cadre de leur activité.
Plus précisément, ce règlement a pour objet de définir les règles de fonctionnement
interne du centre dans le respect des textes en vigueur , de rappeler les garanties qui sont
attachées à l’application
de ses règles et de préciser les princ
ipes généraux d’utilisation de
l’espace et du matériel
,
en particulier en ce qui concerne l’application de la réglementation en
matière d’hygiène et de sécurité.
Le règlement financier
Le GIP ne dispose pas de règlement financier, document fixant les principes de gestion
et de tenue des comptes.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le centre de santé de Vierzon associe plusieurs professions médicales et paramédicales
et participe à des actions de santé publique et de prévention.
Le centre de santé de Vierzon adhè
re à l’accord national des
centres de santé de 2015.
Il applique les tarifs conventionnels du secteur 1 et pratique la dispense d’avance de frais avec
la mise en œuvre du tiers payant, notamment dans le cadre de conventions avec des mutuelles
partenaires. Il est également adhérent de la Fédération nationale des centres de santé.
54
Adoption par la même délibération du projet de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
Les praticiens dispose
nt d’un contrat de travail de droit privé
et leur rémunération est
principalement indexée sur leur niveau d’activité.
Compte tenu de la nature du GIP, service
public administratif, les salariés devraient être soumis au droit public, lequel permet également
certaines souplesses dans les modalités de rémunération.
Le centre de santé de Vierzon
remplit ses principales
obligations puisqu’il dispose d’un
projet de santé
et d’un règlement de fonctionnement. L
a chambre lui recommande de conduire
les enquêtes de satisfaction qui figurent parmi les engagements inscrits dans son projet de
santé.
4
UN ÉQUIPEMENT SANITAIRE RÉPONDANT AUX ATTENTES
DES PATIENTS ET DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Il ressort des investigations de la chambre que le centre de santé de Vierzon répond aux
attentes de la population, d’une part, en termes d’activité, laquelle est soutenue avec une
implication du
centre de santé dans la permanence des soins et, d’autre part, en termes de
proximité puisque sa patientèle est majoritairement composée d’habitants de Vierzon ou des
proches environs.
Les locaux et les activités de soins
Des locaux devenus trop exigus
Situé à Vierzon, le centre de santé est un équipement de service public, fédérateur dans
le quartier « Sellier » qui a connu un vaste programme de renouvellement urbain.
D’une
superficie de plus de 700 m², le centre de santé comprend un vaste espace d’accue
il avec un
pré-
accueil et trois salles d’attente, un espace dédié à l’administration, quatre cabinets de
médecins, un cabinet de kinésithérapeute, deux fauteuils dentaires, deux salles de soins, deux
cabinets pour auxiliaire de soins, une réserve médicale, une salle de réunion et trois studios
équipés attenant permettant l’hébergement éventuels de praticiens.
En raison de son succès, les
locaux du centre de santé
sont aujourd’hui exigus et le GIP étudie des projets d’extension
55
.
55
Selon le président du GIP, il faudrait idéalement une surface de 1200 m
2
.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
41
Les conditions d’accessibili
té du centre de santé
Les centre
s de santé conventionnés, adhérents à l’accord national de 2015, doivent
respecter les deux critères d’accessibilité (axe 1) du bloc commun principal
de l’accord
pour
bénéficier d’une rémunération forfaitaire spécifique, à savoir
une large amplitude des horaires
d’ouverture
(8h00 à 20h00 en semaine, le samedi matin, et pendant les congés scolaires) et
l’accès à des soins non programmés
56
.
Critères d’accessibilité
des centres de santé médicaux
Pour la valorisation de l’activité des
centres de santé médicaux ou polyvalents, deux critères sont pris
en compte selon l’article 8.1.1 de l’accord national de 2015.
Critère 1 : Amplitude des horaires d’ouverture
Les
horaires d’ouverture couvrent toute la période de recours aux soins non incluse dans le dispositif de
permanence des soins ambulatoires.
Une réponse à la demande de soins des patients doit ainsi pouvoir
être apportée en dehors des périodes couvertes par la permanence des soins, soit de 8h00 à 20h00 en
semaine et le samedi matin de 8h00 à 12h00, sauf organisation régionale spécifique du dispositif de
permanence des soins prévue par dérogation de l’agence régionale de santé.
Sur cette amplitude horaire,
la
structure est ouverte mais sans nécessité que l’ensemble des professionnels de santé soient présents.
Les horaires couvrent également les périodes de congés scolaires. Les orientations proposées aux
patients en dehors de ces heures d’ouverture font l’objet
d’une information claire et accessible, sous la
forme notamment, d’un message d’accueil téléphonique.
Critère 2 : Possibilité d’accès à des soins non programmés chaque jour ouvré
Le centre de santé est organisé de telle sorte que les professionnels de santé y exerçant, reçoivent chaque
jour ouvré les patients ayant besoin de soins non programmés : disponibilité des différents
professionnels de santé de la structure pour une régulation des demandes (physique ou téléphonique) ;
possibilité de consultations dans la journée : plages horaires dédiées pour chaque professionnel ;
journées dédiées ou plages horaires assurées à tour de rôle par chacun des médecins de la structure.
Source : Accord national des centres de santé (2015).
Le centre de santé est ouvert du lundi au vendredi de 8h00 à 12h30 et de 13h30 à 19h00
ainsi que pendant les vacances scolaires
57
soit une amplitude horaire de 50 heures par semaine.
En semaine uniquement
58
, deux médecins du centre de santé effectuent des visites à domicile,
soit entre 250 à 300 visites par an. Sur la période examinée
, le taux d’absen
téisme de la
patientèle est faible en médecine générale mais il a été significatif pour les soins dentaires lors
de la première année d’activité du centre de santé (
environ 15 %). Pour y remédier, le GIP a
mis en place le rappel de rendez-vous par SMS, ce qui a contribué à faire diminuer sensiblement
l’absentéisme de la patientèle selon la direction du GIP.
56
L’amplitude des
horaires d’ouverture et la possibilité de soins non programmés constituent aussi des exigences
qui s’imposent aux maisons de santé.
57
Article III-3 du projet de santé.
58
Pas de visites le samedi matin.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
Les
consultations
sont
ouvertes
principalement
sur
rendez-vous.
Toutefois,
l’org
anisation du centre de santé permet de recevoir des patients ayant besoin de soins non
programmés. Le centre
s’est organisé pour qu’une réponse puisse être apportée le jour même.
Des plages de rendez-vous non programmés sont inscrites sur chaque planning mais elles sont
réservées aux patients déjà suivis par le centre de santé. Les petites urgences sont orientées vers
l’infirmière qui a un rôle de coordination avec les médecins pour cette prise en charge
59
.
Une activité soutenue
Conformément à l'article L. 1411-11 du code de la santé publique et à sa mission de
soins de premier recours, le centre de santé propose des consultations en médecine générale ou
spécialisée. Il réalise des actes de téléconsultation et assure les actes de vaccination
gratuitement
60
.
En augmentation sur la période examinée, la file active représente près de 7 200 patients
en 2021
. L’augmentation de l’activité sur
cette
période s’explique à la
fois par l’élargissement
de l’offre de consultations et le renfort de l’équipe médicale. Par ai
lleurs, le nombre de
consultations par jour d’ouverture, délivrées par les professionnels de santé, soit 121 en 2021,
est satisfaisant
61
.
Tableau n° 8 :
Nombre moyen de patients par jour
Nombre
2018
2019
2020
2021
Nombre moyen de jours ouvrés par an
250
250
250
250
Nombre de consultations
20 944
31 342
26 780
30 343
File active
6 094
7 133
6 469
7 183
Moyenne/jour
84
125
107
121
Source : Documents établissement
–
logiciel Chorus.
59
Source : bilan des activités 2021, annexé au procès-
verbal de la réunion du conseil d’administration du
24 juin 2022.
60
Certains médecins perçoivent pour cette mission un complément de rémunération dont le montant est fixé dans
le contrat de travail.
61
Le nombre moyen de jours ouvrés a été calculé en neutralisant les jours de WE (104 jours) et les jours fériés
(11 jours).
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
43
Tableau n° 9 :
Répartition de la patientèle selon les spécialités
Année
2020
2021
Médecine générale
66 %
70 %
Pédiatre
5 %
5 %
Chirurgie dentaire
9 %
9 %
Infirmier
7 %
7 %
Masseur kinésithérapeute
4 %
3 %
Psychiatrie générale
8 %
7 %
Source : Données de la CPAM du Cher.
Un équipement sanitaire de proximité
En moyenne, la patientèle est majoritairement féminine à 57 % (en 2021) et d’origine
départementale à 94 %. Les données sur la répartition géographique des patients confirment la
vocation de service public de proximité du centre. Ainsi, la part de la patientèle est originaire
de Vierzon à 83 % en 2021.
Tableau n° 10 :
Les caractéristiques de la patientèle
Nombre
2018
2019
2020
2021
Répartition de la patientèle par sexe
Femmes
3 129
3 478
3 148
3 418
Hommes
2 171
2 572
2 318
2 560
Non renseigné
794
1 083
1 003
1 205
Répartition de la patientèle par département
Département 18
5 609
6 633
6 086
6 747
Hors département
485
500
383
436
Répartition de la patientèle par ville
Vierzon
4 981
5 878
5 333
5 934
Autres villes
1 113
1 255
1 136
1 249
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les documents sur la patientèle
.
Par ailleurs, la vocation sociale du centre de santé ressort clairement de la typologie des
patients reçus. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU), de la couverture
maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l
’aide médicale de l'État (AME)
représentent environ 21 % des patients reçus au centre de santé en 2021
62
. De plus, le centre de
62
En 2017, les bénéficiaires de la CMU représentaient 8,2 % de la population française, DREES, édition 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
santé de Vierzon applique le tiers payant intégral, de sorte que les patients
n’
ont aucun frais de
santé à avancer
63
.
Tableau n° 11 :
Patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle
2019
2020
2021
CMU et CMU-C
1473
1335
1447
AME
67
61
74
Régime SS
5593
5073
5662
Total
7133
6469
7183
Proportion de bénéficiaires de la CMU
20,65 %
20,64 %
21,00 %
Source :
CRC Centre-
Val de Loire d’après chiffres communiqués par le GIP
.
Les actions de prévention
Les centre
s de santé adhérents à l’accord national de 2015 s’engagent à développer la
prévention notamment autour des axes principaux définis dans le cadre des priorités de santé
publique déterminées par les pouvoirs publics tels que, le développement des services de
prévention en lien avec le médecin traitant ou encore l’amélioration des programmes de
dépistage des cancers et la prévention bucco-dentaire.
Les centres de santé contribuent aussi à
l’amélioration de la couverture vaccinale.
L’asso
ciation Caramel organise des permanences au sein du centre de santé
(diététicienne, podologue, nutritionniste, infirmière etc.). De plus, le centre de santé a mis en
place des actions d'éducation thérapeutique. Un protocole a été mis en place avec l'association
ASALEE qui a pour objectif d'améliorer la prise en charge des maladies chroniques par une
coopération entre infirmiers et médecins généralistes. Il concerne deux dépistages (troubles
cognitifs et tabagisme) et deux suivis de pathologies chroniques (diabète et risque cardio
vasculaire).
Ce protocole de coopération permet à des infirmiers de déroger de façon limitée à leurs
conditions légales d'exercice en réalisant, en lien avec des médecins généralistes, les activités
suivantes :
–
suivi des patients diabétiques de type II incluant rédaction et signature de prescriptions
types des examens, prescription et réalisation des électrocardiogrammes (ECG),
prescription, réalisation et interprétation des examens des pieds ;
–
suivi des patients à risque cardiovasculaire incluant prescription et réalisation des ECG ;
–
suivi des patients tabagiques à risque, incluant prescription, réalisation et interprétation de
spirométrie ;
–
consultation de repérage des troubles cognitifs et réalisation de test mémoire pour les
personnes âgées.
63
Source : bilan des activités 2021, annexé au procès-
verbal de la réunion du conseil d’administration du
24 juin 2022.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
45
La coordination et la continuité des soins
Le GIP a mis en place un dossier médical informatisé pour chaque patient. Après recueil
de consentement expresse des patients, les données sont accessibles à l'ensemble de l'équipe
soignante et permet donc de suivre le parcours de soins de ce dernier. Chaque patient du centre
de santé peut sur simple demande obtenir l'accès à tout ou partie de son dossier médical.
La coordination et le travail d’équipe
Aux termes de l’accord national des
centres municipaux de santé du 8 juillet 2015,
«
l’exercice en centre de santé est particulièrement adapté pour répondre aux exigences
nouvelles de santé et aux attentes des patients, tout au long de leur parcours de soins, facilitant
ainsi la coordination des ac
teurs, le partage d’information et la continuité des soins. Le
développement du travail en équipe permet également de dégager du temps grâce à certaines
activités mutualisées afin d’offrir de nouveaux services aux patients
».
Un dispositif de rémunérations forfaitaires commun aux centres de santé est prévu pour
valoriser l’atteinte d’objectifs définis par l’accord. Ces objectifs sont déclinés en trois axes dont
l’un concerne le travail en équipe.
La fonction de coordination au sein du centre de santé
est occupée par l’u
n des médecins
généralistes qui a été désigné médecin coordonnateur et consacre 7h30
par semaine à l’activité
de coordination interne et externe. En interne, une réunion mensuelle est organisée qui permet
l’examen pluridisciplinaire d’u
ne quinzaine de dossiers médicaux.
Les contrats de travail des praticiens comportent une obligation de collaboration
professionnelle. Ainsi, chaque praticien «
s’engage à collaborer dans l’intérêt des malades avec
les autres professionnels de santé exerçan
t dans le centre et/ou au sein de l’entité juridique à
laquelle le centre est affilié dans le respect du code de déontologie. »
Les liens avec les autres acteurs de santé du territoire
Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) créées par la loi de
modernisation de notre système de santé peuvent rassembler différentes modalités d’exercice
partagé. La constitution d’une CPTS vise à répondre aux besoins de santé des populations et
des professionnels de santé, à travers la structuration des parcours dans des territoires identifiés.
Comme cela a été évoqué précédemmment, le centre de santé de Vierzon est adhérent
à la CPTS Berry-Vierzon-Sologne et les praticiens participent à l'amélioration des filières de
soins avec les spécialistes libéraux et les praticiens de l'hôpital. Les limites géographiques de
la CPTS
sont fixées à l’article 4 des statuts de l’association.
Par ailleurs, des liens informels existent entre le centre de santé et les acteurs de la santé
présents sur le territoire communal (professionnels de santé libéraux, structures médico-sociales
etc.), notamment la maison de garde médicale située à proximité du centre hospitalier de
Vierzon même si aucune convention n’a été signée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
À proximité du centre de santé, un centre médicopsychologique, dépendant du centre
hospitalier George Sand, est en cours de constrution.
La direction du GIP a indiqué que l’équipe
médicale prendra l’attache du CMP afin d’envisager un travail en commun pour les patients
pris en charge par le centre de santé
Le GIP bénéficie d’un agrément de l’ARS pour accueillir des étudiants et des stages
d’internes et d’externes en médecine. Le médecin coordinateur est formé
à cet effet et une
convention est signée directement avec le département universitaire de médecine générale
(DUMG).
La participation à la permanence des soins
La permanence des soins en médecine ambulatoire correspond à la réponse à la
demande de soins non programmés, en-
dehors des heures usuelles d’ouverture des cabinets
médicaux libéraux et des centres de santé.
Le cadre juridique
Dans le cadre de son exercice salarié, un médecin du centre de santé peut participer au
dispositif de la permanence des soins ambulatoires conformément aux dispositions des articles
L.
6314-1 et suivants et des articles R. 6315-1 et suivants du code de la santé publique. Le
médecin salarié du centre de santé participant au dispositif est mentionné sur le tableau de
permanence des soins et est inscrit sur le tableau tenu par le conseil départemental de l’Ordre des
médecins.
Cette participation donne lieu au versement d’une rémunération forfaitaire fixée dans
le cadre du cahier des charges défini par l’ARS conformément à la réglementation en vigueur.
Les dispositions de l'article D. 311-1 du code de la sécurité sociale, précisent que les
médecins participant à la permanence des soins ambulatoires contribuent de façon
occasionnelle à l'exécution d'une mission de service public à caractère administratif au sens des
dispositions du 21° de l’article L. 311
-3 du code de la sécurité sociale.
Le projet de santé prévoit qu’une information claire soit donnée aux patients du centre
de santé pour la permanence de soins, par un affichage situé sur un panneau extérieur, ainsi que
par un message sur le répondeur téléphonique.
Les engagements de la convention quadripartite sur la PDSA
Le médecin coordonnateur du centre de santé participe à la permanence des soins
ambulatoires (PDSA). Une convention a été conclue à cet effet le 1
er
décembre 2020, entre le
professionnel concerné, l'ARS, la CPAM et le président du GIP
, pour une durée d’un an
renouvelable par tacite reconduction.
Aux termes de cette convention
64
, la caisse primaire d'assurance maladie du Cher
s'engage à regler au centre de santé l'ensemble des actes et majorations d'actes spécifiques de
la PDSA et les éventuelles indemnités kilométriques associées. Ces actes sont facturés par le
64
Article 3 et suivants de la convention.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
47
médecin salarié au nom du centre de santé via le numéro FINESS du centre de santé. De même,
la caisse s'engage à verser au centre de santé les forfaits de régulation et d'astreinte. Ces forfaits,
dont les montants sont déterminés par l’ARS
65
sont versés à partir des tableaux de garde validés
par l'agence régionale de santé au regard du cahier des charges régional de PDSA. La caisse
primaire du Cher met à disposition de l'ARS Centre Val de Loire un état récapitulatif des
paiements effectués trimestriellement. L'agence régionale de santé est également tenue de
transmettre les tableaux de garde mensuels au gestionnaire du centre de santé.
Enfin, le médecin s'engage à respecter les tableaux mensuels de garde auxquels il s'est
inscrit auprès du conseil départemental de l'ordre des médecins ainsi que les dispositions du
cahier des charges régional de PDSA fixé par l'ARS et les conditions relatives à la permanence
des soins ambulatoire telles que définies aux articles R. 6315-1 et suivants du code de la santé
publique (CSP). Il s'engage à fournir tout document attestant de sa couverture par une assurance
en responsabilité civile professionnelle sur ses activités de permanence des soins ambulatoires.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Les centre
s de santé conventionnés, adhérents à l’accord national de 2015,
comme celui
du GIP de Vierzon,
doivent respecter les deux critères d’accessibilité pour bénéficier d’une
rémunération forfaitaire spécifique, à savoir
une large amplitude des horaires d’ouverture
(en
semaine
et pendant les congés scolaires) et l’accès à des soins non programmés.
Les
consultations
sont
ouvertes
principalement
sur
rendez-vous.
Toutefois,
l’organisation du
GIP centre de santé de Vierzon permet de recevoir des patients ayant besoin
de soins non programmés. Ainsi, des plages de rendez-vous non programmés sont inscrites sur
chaque planning. Cette possibilité n’est
toutefois
ouverte qu’aux patients inscrits au
centre de
santé.
Le centre de santé de Vierzon répond aux attentes de la population, d’une part, en
termes d’activité, laquelle est soutenue avec une implication du centre de santé dans la
permanence des soins et, d’autre part, en termes de proximité puisque
sa patientèle est
majoritairement composée d’habitants de Vierzon
(83 % en 2021) ou des proches environs.
Par ailleurs, la vocation sociale du centre de santé ressort clairement de la typologie
des patients reçus. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU), de la
couverture maladie universelle complémentaire (CMU-
C) et de l’aide médicale de l'État (AME)
représentent environ 21 % des patients reçus au centre de santé en 2021.
Enfin, le GIP assure des actions de prévention et le médecin coordonnateur du centre
de santé participe à la permanence des soins ambulatoires (PDSA).
65
Le cahier des charges régional de l’ARS a été arrêté le 19 novembre 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
5
UN MODÈLE ÉCONOMIQUE À
L’
ÉQUILIBRE MAIS
PRÉCAIRE
À la différence de nombreux centres municipaux de santé, les comptes du GIP de
Vierzon sont équilibrés. Il a réussi à optimiser son modèle économique.
L’organisation comptable et budgétaire
L’organisation comptable et financière
Les comptes du centre de santé sont actuellement tenus selon le régime de la
comptabilité privée et il n’a pas été désigné de commissaire aux comptes. Les comptes sont
établis et attestés par un cabinet d'expertise comptable.
La gestion budgétaire
Pour les GIP soumis aux règles de la comptabilité privée, aucun régime budgétaire n
’est
défini par les textes. En pratique, le directeur du groupement élabore pour chaque exercice un
programme d’activité et un projet de budget incluant l’ensemble des opérations de recettes et
de dépenses prévues pour l’
exercice. Il fixe un montant des crédits destinés à la réalisation des
objectifs spécifiques du groupement.
66
Un budget du GIP centre de santé de Vierzon est établi chaque année. Le suivi s'effectue
au fur et à mesure des encaissements et décaissements. Une comptabilité analytique existe dans
la subdivision de certains comptes de dépenses et recettes. Le conseil d’administration, réuni le
24 juin 2021, a adopté le rapport de gestion et approuvé les comptes de l’exercice 2020.
Tableau n° 12 :
Prévisions budgétaires
En K€
BP 2019
BP 2020
BP 2021
BP 2022
Charges totales
838
1 200
1 360
1 430
Dont personnel
650
987
1 132
1 203
Produits totaux
838
1 200
1 360
1 430
Dont exceptionnels
48
250
260
280
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les budgets
primitifs du GIP.
66
Article 3.4.3 de la convention constitutive.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
49
Le
soutien financier au démarrage de l’activité
La commune de Vierzon a procédé à l'équipement du centre de santé dont la
construction a été confiée à l’office public de l’habitat (OPH) du Cher.
Les aides attribuées au GIP Centre de Santé de Vierzon
La commune et les groupements de communes ont la possibilité d'attribuer des aides en
matière sanitaire, par exemple pour l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans
les zones déficitaires en offre de soins, pour financer des structures participant à la permanence
des soins.
67
La commune de Vierzon a procédé à l'équipement du centre de santé (mobilier et
matériel). L'investissement matériel a été pris en charge par la commune à hauteur
de 516 057
€
68
pour lequel la collectivité a perçu, en 2018, une subvention de 140 00
0 €
de la
région Centre-Val de Loire
et de 41 113 € du département
du Cher.
Par délibération du 14 décembre 2017, le conseil municipal a autorisé le versement
d’une avance de trésorerie à hauteur de 250
000 € «
pour faciliter le démarrage du centre de
santé ». La délibération prévoit que cette avance soit remboursée à la commune la troisième
année de fonctionnement. En pratique, l’avance réellement versée au centre de santé s’est
élevée à 75
000 € et n’a pas donné lieu à rembourseme
nt. La commune a prévu de transformer
cette avance en subvention.
Enfin, la structure a bénéficié d’un contrat d’aide à l’installation des centres de santé
pour un montant de 80
000 €. Cette aide, versée par l’assurance maladie, n’a pas été rétrocédée
aux praticiens. Elle a servi au financement de la structure.
La construction du centre de santé : un bilan financier neutre pour la
commune
Pour la construction du centre de santé, un bail emphytéotique
a été conclu avec l’office
public de l’habitat (OPH) du C
her le 4 mars 2016 pour une durée de 25 ans qui viendra à
expiration le 30 avril 2041. Aux termes de ce bail, l’OPH est autorisé,
à titre gracieux, à réaliser
sur le terrain de la commune un centre de santé ainsi que des logements qui deviendront la
propriété de la commune à la cessation du bail emphytéotique.
Selon le bilan financier transmis par le GIP, pour financer la construction du centre de
santé,
69
l’OPH de Vierzon a perçu des
aides
de l’
État, de la région, du département et du pays
pour un montant d
e 883 901 €. Ces aides publiques représentent 57 % du coût total de la
67
Article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales.
68
L’avenant n°
2 de la convention constitutive indique que la ville a apporté un soutien financier en prenant à sa
charge l’investissement matériel et mobilier du centre de santé à hauteur de 516 057 € TTC.
69
Le centre de santé dispose de trois studios qui sont mis à disposition temporairement et à titre gratuit à des
médecins exerçant au centre de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
construction qui s’élève à 1
554
099 €. La part du coût de la construction non prise en charge
par les financeurs publics a été financée
par l’OPH
sous la forme d’un emprunt et d’un app
ort
en fonds propres de 32
794,16 €. L’OPH a néanmoins bénéficié d'une
garantie d'emprunt de la
Ville de Vierzon d'un montant de 631 835 € par une délibération du 15 avril 2016. Cette
délibération mentionne une « subvention Europe » de 290
000 € qui n’a fi
nalement jamais été
versée.
Parallèlement, une convention
a été conclue entre l’office public de l’habitat (OPH) du
Cher et la commune de Vierzon le 7 août 2017 pour une durée de 12 ans. Aux termes de cette
convention, OPH du Cher permet à la commune de Vierzon de louer les locaux du centre de
santé. Conformément à l’article 3 de la convention, la location est consentie moyennant le
versement d’une redevance calculée en fonction, d’une part, du montant des annuités de
remboursement des emprunts contractés p
our la construction du centre de santé et, d’autre part,
du montant des frais de gestion à hauteur de 0,3 % du prix de revient.
Le choix de contractualiser avec un bailleur social a permis de financer la construction
d’un bâtiment destiné à accueillir le c
entre de santé sans que celle-ci pèse sur les finances de la
commune. La commune verse un loyer à l’OPH durant cette toute la période de location du
bâtiment (60
000 € par an). Cette opération est neutre pour les finances de la commune de
Vierzon qui refacture au GIP le coût de cette location.
Une situation financière saine
Un fonctionnement excédentaire
Depuis la première année de fonctionnement, le centre de santé dégage des excédents,
même s’ils sont en diminution depuis 2020.
Suivant la même tendance que les résultats, la
capacité d’autofinancement a sensiblement diminué en trois ans passant de 43 460 € en 2019 à
10 107 € en 2021.
Le centre de santé a réussi à optimiser son modèle économique grâce à une bonne
adéquation entre ses dépenses, notamment celles concernant la rémunération des praticiens, et
ses recettes qui proviennent pour l’essentiel de la facturation d’
actes.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
51
Tableau n° 13 :
Principaux indicateurs financiers du CMS
2018
2019
2020
2021
DÉPENSES
723 178,09
1 230 314,53
1 314 032,69
1 514 968,08
Charges de personnel
618 064,63
1 045 044,11
1 046 911,78
1 253 423,94
Autres charges
104 199,46
185 245,33
236 878,19
261 233,99
Charges exceptionnelles
914,00
25,10
18 448,80
310,15
Dotations aux provisions
11 794,00
RECETTES
730 112,87
1 273 772,26
1 337 006,12
1 524 985,98
Actes médicaux
648 939,80
949 854,52
952 539,81
1 224 441,62
Autres recettes de l’assurance
maladie
Subvention « Teulade »
37 344,07
67 375,23
67 194,94
81 173,89
ROSP + forfait MT
156 717,54
122 039,14
113 290,37
Subvention CAF
+
29 829
17 834,97
Prime installation
40 000
40 000
Forfait structure
41 990
68 632
76 794,00
Compensations COVID
58 000
25 160,53
Participation Asalée
13 260,63
4 125,57
Produits exceptionnels
14 411,61
Produits divers
927,99
Autres subventions
Subvention ARS
14 000
Résultat de fonctionnement
6 935
43 460
22 973
10 018
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données du GIP
.
En indexant la rémunération des praticiens sur leur niveau d’activité, le centre de santé
a instauré un mécanisme qui permet, dans une large mesure, de garantir l’équilibre financier de
la structure, notamment du fait de l’installation d’un fauteuil dentai
re.
En effet, le chiffre d’affaire
s réalisé par le dentiste représente un tiers du chiffre
d’affaire
s global du centre. Sa rémunération est fixée à 25 % des actes facturés, le solde servant
au financement de la structure (cf. annexe n° 2). Certes, cette somme permet de couvrir
certaines charges inhérentes à l’activité dentaire comme la rémunération de l’assistante
dentaire, le paiement des charges patronales du praticien, le remboursement des consommables,
la quote-
part du loyer et l’amortissement des matér
iels mis gratuitement à disposition.
Toutefois, la contribution nette de ce praticien au financement de la structure, que l’on peut
estimer à 80 000
€, reste significative. Ainsi, l’équilibre du modèle est actuellement très
dépendant des modalités de l’act
ivité de ce praticien.
Il faut cependant relever que la limitation - à 0,24 - du ratio de personnel administratif
sur le personnel médical et paramédical contribue également à
l’équilibre financier
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Des conditions de facturation satisfaisantes
Le centre ne pratique pas le prépaiement des actes. La cotation est effectuée par le
professionnel de santé directement lors de la consultation. Concernant le tiers payant, le centre
de santé a signé un contrat avec un concentrateur de mutuelle qui regroupe les acteurs de la
complémentaire santé en France (inter-AMC)
70
.
Le système d’information utilisé qui permet
notamment la télétransmission, l’accès au dossier médical et la facturation
est le logiciel
labellisé ASIP, ICT Chorus.
L'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale énonce que « les centres de santé font
bénéficier les assurés sociaux de la dispense d'avance de frais pour la part garantie par
l'assurance maladie. » Le tiers-payant sur la partie du régime obligatoire est imposé aux centres
de santé, il est au choix du gestionnaire pour la partie complémentaire. Le tiers payant nécessite
un travail important de traitement et de limitation des rejets. En effet, un rapport de l’IGAS de
2017 estime le nombre de rejet à 4 % pour les centres de santé
71
.
Les conditions de facturation du centre de Vierzon sont satisfaisantes et ne soulèvent pas de
difficultés particulières. Ainsi, en 2021, sur une « production des actes » de 952
540 €, les impayés
sont d’un peu moins 3
000 € pour les patients, de 11
000 € pour l’assurance maladie obligatoire
(AMO) et 3
117 € pour la part complémentaire, soit globalement 2 % du montant des actes facturés
72
.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le bail emphytéotique conclu avec un bailleur social a permis de financer la
construction d’un
bâtiment destiné à accueillir le centre de santé sans que celle-ci vienne peser
sur les finances de la commune. La commune verse
un loyer à l’OPH
durant toute la période
de location du bâtiment (60 000 €
par an). Cette opération est neutre pour les finances de la
commune de Vierzon qui refacture au GIP le coût de la location du bâtiment.
Les comptes sont établis et attestés par un cabinet d'expertise comptable. Le centre de
santé de Vierzon, qui dégage chaque année des excédents, a réussi à optimiser son modèle
économique grâce à une bonne adéquation entre ses dépenses, notamment celles concernant la
rémunération des praticiens, et ses recettes qui proviennent pour l’essentiel de la facturation
d
’
actes
et présentent un faible taux d’impayés
.
En indexant l
a rémunération des praticiens sur leur niveau d’activité, le
centre de santé
a instauré un mécanisme qui permet, dans une large mesure, de garantir l’équilibre financier
de la structure.
L’équilibre de ce modèle est cependant fortement dépendant de l’activité d’un
praticien, qui compte tenu de son activité et de son mode de rémunération contribue, en 2021,
à hauteur de 80
000 € net au fonctionnement de la structure.
70
Inter-AMC est une association créée en juin 2015, qui regroupe l'ensemble des complémentaires santé
(institutions de prévoyance, mutuelles et sociétés d'assurance) et leurs partenaires (opérateurs de tiers payant,
délégataires), ainsi que leurs principales fédérations professionnelles (CTIP, FFA et Mutualité Française). Son
objectif est de proposer une solution simplifiée de tiers payant répondant aux besoins des professionnels de santé.
71
« Contribution au rapport
du
parlement sur
la
mise en œuvre
du
tiers-payant généralisable
», rapport n° 2017-
180 R, IGAS, 2017.
72
Source : données du GIP Centre de santé de Vierzon.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
53
ANNEXES
Annexe n° 1. Procédure
...................................................................................................
54
Annexe n° 2. Calcul de la rémunération
.........................................................................
55
Annexe n° 3. Le maillage territorial de structures de santé par intercommunalité
.........
56
Annexe n° 4. La cartographie de l’accessibilité potentielle localisée (APL) du
Cher
............................................................................................................
57
Annexe n° 5. L’accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins généralistes
.....
58
Annexe n° 6. Les zones sous-
denses définies par l’ARS pour le Cher
...........................
59
Annexe n° 7. Glossaire
....................................................................................................
60
Annexe n° 8. Réponse
.....................................................................................................
61
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
Annexe n° 1. Procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été
définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de
réception des
réponses
éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
17 mars 2022
reçue le 18 mars 2022
17 mars 2022
reçue le 18 mars 2022
Virginie Poupat, représentant
légal
Nicolas Sansu, président du
conseil d’administration
Entretiens
préalables
1
er
juillet 2022
1
er
juillet 2022
Virginie Poupat
Nicolas Sansu
Délibéré de la
chambre
20 juillet 2022
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
10 août 2022
reçu le même jour
Virginie Poupat
7 octobre 2022
Délibéré de la
chambre
1
er
et 2 décembre 2022
Envoi du rapport
d’observations
définitives
(ROD1)
23 décembre 2022
reçu le même jour
Virginie Poupat
Sans réponse
23 décembre 2022
reçu le 27 décembre 2022
Corinne Ollivier, présidente du
conseil d’administration
17 janvier 2023
23 décembre 2022
reçu le même jour
Nicolas Sansu, ancien
président du conseil
d’administration
Sans réponse
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
55
Annexe n° 2. Calcul de la rémunération
Activité
ETP
Part fixe
Part variable
ROSP - MT
Chirurgien-dentiste
1
NON
25 % des actes
Médecin Généraliste
0,25
375 € brut/mois
44 % des actes
(Avenant)
Médecin Généraliste
1
1 500 € brut/mois
40 % des actes
Médecin Généraliste
0,25
375 € brut/mois
40 % des actes
Médecin Généraliste
0,8
1
200 € brut
+ 630 € brut
(Avenant)
40 % des actes
Psychiatre
0,6
NON
40 % des actes
Médecin Généraliste
0,5
800 € brut par mois
44 % des actes
(Avenant)
Kinésithérapeute
1
2
600 € net
NON
Kinésithérapeute
1
2
600 € net
NON
Pédiatre
0,25
80 € brut par mois
40 % des actes
Pédiatre
0,2
80 € brut par jour
40 % des actes
Pédo-psychiatre
0,4
NON
40 % des actes
Médecin Généraliste
0,25
100 € brut par jour
40 % des actes
Kinésithérapeute
0,6
1
560 € net
NON
Médecin Généraliste
0,5
772 € brut
44 % des actes
OUI
Médecin Généraliste
0,2
80 € brut par jour
44 % des actes
OUI
Médecin Généraliste
0,5
750 € brut
44 % des actes
Médecin Généraliste
(Coordinateur)
0,6
900 €
+ 380 €
44 % des actes
OUI
Source : Contrats de travail.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Annexe n° 3. Le maillage territorial de structures de santé par intercommunalité
Source
: CRC d’après les données de
l
’ARS Centre
-Val de Loire.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
57
Annexe n° 4.La c
artographie de l’accessibilité potentielle localisée (APL) du Cher
Source
: CRC d’après les données de la DREES
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Annexe n° 5.
L’
accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins généralistes
(les communes membres de la communauté de communes Vierzon-Sologne-Berry et
pour les médecins généralistes de moins de 62 ans)
2015
2016
2017
2018
2019
Évolution
2019/2015
Vierzon
2,28
2,10
2,05
2,11
2,07
-9,4 %
Dampierre-en-Graçay
1,62
1,97
1,77
1,77
1,94
19,9 %
Foëcy
3,22
3,00
2,79
2,83
2,30
-28,5 %
Graçay
1,49
2,01
1,87
1,84
1,82
22,1%
Massay
3,15
3,29
2,81
2,83
2,86
-9,2 %
Méry-sur-Cher
1,86
1,84
1,87
1,91
2,09
11,9 %
Neuvy-sur-Barangeon
2,39
1,88
1,95
2,03
2,07
-13,6 %
Nohant-en-Graçay
1,56
2,05
1,78
1,75
1,88
20,8 %
Saint-Georges-sur-la-Prée
1,55
1,97
1,90
1,91
2,15
38,5 %
Saint-Hilaire-de-Court
3,07
3,10
2,89
2,93
2,91
-5,3 %
Saint-Laurent
2,88
2,66
2,70
2,77
2,45
-15,0 %
Saint-Outrille
1,45
1,96
1,82
1,79
1,77
22,5 %
Thénioux
1,49
1,87
1,71
1,73
1,96
31,4 %
Vignoux-sur-Barangeon
2,93
2,79
2,80
2,87
2,50
-14,9 %
Vouzeron
3,09
2,87
2,89
3,00
2,88
-6,8 %
Territoire de vie-santé Vierzon
2,20
2,16
2,04
2,07
2,04
-7,0 %
Source
: CRC d’après les données de la
DREES.
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
59
Annexe n° 6. Les zones sous-
denses définies par l’ARS pour le Cher
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Annexe n° 7. Glossaire
ALD
Affection de longue durée
APL
Accessibilité potentielle localisée
ARS
Agence régionale de santé
CAIM
Contrat d’aide à l’installation des médecins
CGCT
Code général des collectivités territoriales
CCAS
Centre communal d’action sociale
CDE
Contrat de début d’exercice
CDI
Contrat à durée indéterminée
CLS
Contrat local de santé
CMU
Couverture maladie universelle
CPAM
C
aisse primaire d’assurance maladie
CPTS
Communauté professionnelle territoriale de sante
CSP
Code de la santé publique
EPCI
Établissement public de coopération intercommunale
ETP
Équivalent temps plein
GIP
Groupement d'intérêt public
GRH
Gestion des ressources humaines
HPST
Hôpital, patients, santé et territoire
IPA
Infirmier en pratique avancée
MSP
Maison de santé pluridisciplinaire
PRS
Projet régional de santé
ROSP
Rémunération sur objectif de santé publique
SSIAD
Service de soins infirmiers à domicile
SPIC
Service public industriel et commercial
URPS
Union régionale des professionnels de santé
ZAC
Zone d’action prioritaire
ZIC
Zone d’intervention prioritaire
GIP CENTRE DE SANTÉ DE VIERZON
61
Annexe n° 8. Réponse
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
www.ccomptes.fr/fr/crc-centre-val-de-loire